医学#2022医学考研究生#西医综合复习知识点之内科心绞痛

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时间：2021-04-2514:52:44

医学考研知识点比较零碎
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临床表现：

典型心绞痛发作是突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性
、闷胀性或窄息性疼痛，亦可能波及大部分心前区 ，可放射至左肩、左上肢前内侧
，达无名指和小指，偶可伴有濒死的恐惧感觉 ，往往迫使病人立即停止活动
，重者还出汗 。疼痛历时1～5分钟，很少超过15分钟;休息或含有硝酸甘油片 ，在1～2分钟内(很少超过5分钟)消失
。常在体力劳累 、情绪激动(发怒
、焦急、过度兴奋) 、受寒
、饱食、吸烟时发生贫血 、心动过速或休克亦可诱发。不典型的心绞痛
，疼痛可位于胸骨下段
、左心前区或上腹部，放射至颈、下颌 、左肩胛部或右前胸 ，疼痛可很快或仅有左前胸不适发闷感 。根据世界卫生组织“缺血性心脏病的命名及诊断标准 ”，将心绞痛分为劳累性和自发性两大类
。

结合近年对心绞痛病人深入观察提出的一些类型
，现将心绞痛归纳如下的三大类：

(一)劳累性心绞痛(anginapectorisofeffort)是由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的心绞痛。包括3种类型：

1.稳定型劳累性心绞痛，简称稳定型心绞痛(stableaninapectoris) ，亦称普通型心绞痛
，是最常见的心绞痛 。指由心肌缺血缺氧引起的典型心绞痛发作，其性质在1～3个月内并无改变
。即每日和每周疼痛发作次数大致相同 ，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同
，每次发作疼痛的性质和疼痛部位无改变，疼痛时限相仿(3～5分钟) ，无长达10～20分钟或以上者
，用硝酸甘油后也在相同时间内发生疗效。本型心绞痛发作时，病人表情焦虑 ，皮肤苍白
、冷或出汗 。血压可略增高或降低
，心尖区可有收缩期杂音(二尖瓣乳头肌功能失调所致)
。第二心音可有逆分裂，还可有交替脉或心前区抬举性搏动等体征。病人休息时心电图50%以上属正常 ，异常心电图包括ST段和T波改变、房室传导阻滞 、束支传导阻滞、左束支前分支或后分支阻滞
、左心室肥大或心律失常等，偶有阵旧性心肌梗塞表现 。疼痛发作时心电图可呈典型的缺血性ST段压低的改变。左侧12个导联示心绞痛发作时V2V3V4V5V6ST段呈缺血型明显压低
，aVR有室性早搏右侧12个导联示心绞痛发作过后，上述ST段变化减轻心脏X线检查无异常发现或见心影增大、肺充血等
。

2.初发型劳累性心绞痛 ，简称初发型心绞痛(initialonsetanginapectoris)。指病人过去未发生过心绞痛或心肌梗塞
，而现在发生由心肌缺血缺氧引起的心绞痛，时间尚在1～2个月内 。有过稳定型心绞痛但已数月不发生心绞痛的病人再发生心绞痛时 ，有人也归入本型
。本型心绞痛的性质 、可能出现的体征
、心电图和X线发现等
，与稳定型心绞痛相同，但心绞痛发作尚在1～2个月内。以后多数病人显示为稳定型心绞痛 ，但也可能发展为恶化型心绞痛
，甚至心肌梗塞 。

3.恶化型劳累性心绞痛，简称恶化型心绞痛 ，亦称进行型心绞痛(progressiveanginapectoris)
。指原有稳定型心绞痛的病人
，在3个月内疼痛的频率、程度 、诱发因素经常变动，进行性恶化 ，病人的痛阈逐步下降，于是较轻的体力活动或情绪激动即能引起发作
，故发作次数增加，疼痛程度较剧 ，发作的时限延长
，可超过10分钟，用硝酸甘油后不能使疼痛立即或完全消除。发作时心电图示ST段明显压低与T波倒置 ，但发作后又恢复
，且不出现心肌梗塞的变化 。本型心绞痛反映冠状动脉病变有所发展，预后较差
。可发展为急性透壁性心肌梗塞 ，部分病人实际上可能已发生较小的心肌梗塞(未透壁)或散在性心内膜下心肌梗塞灶
，只是在心电图中未能得到反映而已。也可发生猝死 。但也有一部分患稳定型心绞痛多年的病人，可在一个阶段中呈现心绞痛的进行性增剧 ，然后又逐渐恢复稳定
。

(二)自发性心绞痛(anginapectorisatrest)心绞痛发作与心肌需氧量无明显关系
，与劳累性心绞痛相比，疼痛持续时间一般较长 ，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。包括四种类型：

1.卧位型心绞痛(anginadecubitus)亦称休息时心绞痛 。指在休息时或熟睡时发生的心绞痛
，其发作时间较长，症状也较重 ，发作与体力活动或情绪激动无明显关系
，常发生在半夜，偶尔在午睡或休息时发作。疼痛常剧烈难忍 ，病人烦躁不安
，起床走动
。体征和心电图变化均较稳定型心绞痛明显，硝酸甘油的疗效不明显 ，或仅能暂时缓解。本型心绞痛可由稳定型心绞痛
、初发型心绞痛或恶化型心绞痛发展而来
，病情加重，预后甚差 ，可发展为急性心肌梗塞或发生严重心律失常而死亡 。其发生机理尚有争论
，可能与夜梦、夜间血压降低或发生未被察觉的左心室衰竭，以致狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足;或平卧时静脉回流增加 ，心脏工作量增加，需氧增加等有关
。

2.变异型心绞痛(Prinzmetal‘svariantanginapectoris)本型病人心绞痛的性质与卧位型心绞痛相似
，也常在夜间发作，但发作时心电图表现不同 ，显示有关导联的ST段抬高(图3)
，而之相对应的导联中则ST段压低(其它类型心绞痛则除aVR及V1外各导联ST段普遍压低)。目前已有充分资料证明，本型心绞痛是由于在冠状动脉狭窄的基础上 ，该支血管发生痉挛
，引起一片心肌缺血所致 。但冠状动脉造影正常的病人，也可由于该动脉痉挛而引起本型心绞痛 ，冠状动脉的痉挛可能与α肾上腺素能受体受到刺激有关
，病人迟早会发生心肌梗塞
。上两行为心绞痛发作时，示Ⅱ 、Ⅲ
、aVFST段抬高 ，aVLST段稍压低
，V2V3V5V6T波增高。下两行心绞痛发作过后上述变化消失 。

3.中间综合征(intermediatesyndrome亦称冠状动脉功能不全(coronaryinsufficiency)
。指心肌缺血引起的心绞痛发作历时较长，达30min到1小时以上 ，发作常在休息时或睡眠中发生，但心电图、放射性核素和血清学检查无心肌坏死的表现。本型疼痛其性质是介于心绞痛与心肌梗塞之间
，常是心肌梗塞的前奏 。

4.梗塞后心绞痛(postinfartionangina)在急性心肌梗塞后不久或数周后发生的心绞痛
。由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗塞 ，但心肌尚未完全坏死
，一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛，随时有再发生梗塞的可能。

(三)混合性心绞痛(mixedtypeanginapectoris)劳累性和自发性心绞痛混合出现 ，由冠状动脉的病变使冠状动脉血流贮备固定地减少
，同时又发生短暂的再减损所致，兼有劳累性和自发性心绞痛的临床表现 。有人认为这种心绞痛在临床上实甚常见。近年临床上较为广泛地应用不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris)一词 ，指介于稳定型心绞痛与急性心肌梗塞和猝死之间的临床状态
，包括了初发型 、恶化型劳累性心绞痛，和各型自发性心绞痛在内
。其病理基础是在原有病变上发生冠状动脉内膜下出血
、粥样硬化斑块破裂、血小板或纤维蛋白凝集 、冠状动脉痉挛等。按劳累时发生心绞痛的情况 ，又可将心绞痛的严重程度分为四级：①Ⅰ级：日常活动时无症状 。较日常活动重的体力活动
，如平地小跑步、快速或持重物上三楼
、上陡坡等时引起心绞痛
。②Ⅱ级：日常活动稍受限制。一般体力活动，如常速步行1.5～2公里、上三楼 、上坡等即引起心绞痛 。③Ⅲ级：日常活动明显受损
。较日常活动轻的体力活动 ，如常速步行0.5～1公里
、上二楼、上小坡等即引起心绞痛。④Ⅳ级：轻微体力活动(如在室内缓行)即引起心绞痛，严重者休息时亦发生心绞痛 。

诊断鉴别：

鉴别诊断要考虑下列各种情况：

(一)心脏神经官能症本病病人常诉胸痛
，但为短暂(几秒钟)的刺痛或较持久(几小时)的隐痛，病人常喜欢不时地深吸一大口气或作叹息性呼吸
。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近 ，或经常变动。症状多在疲劳之后出现
，而不在疲劳的当时，作轻度活动反觉舒适 ，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷 。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效
”
，常伴有心悸 、疲乏及其他神经衰竭的症状
。

(二)急性心肌梗塞本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈 ，持续时间可达数小时
，常伴有休克
、心律失常及心力衰竭，并有发热 ，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗塞部位的导联ST段抬高
，并有异常Q波 。实验室检查示白细胞计数及血清学检查示肌酸磷酸激酶、门冬氨酸转氨酶 、乳酸脱氢酶
、肌红蛋白、肌凝蛋白轻链等增高，红细胞沉降率增快。

(三)X综合征(syndromeX)本病为小冠状动脉舒缩功能障碍所致 ，以反复发作劳累性心绞痛为主要表现，疼痛亦可在休息时发生
。发作时或负荷后心电图可示心肌缺血 、核素心肌灌注可示缺损
、超声心动图可示节段性室壁运动异常。但本病多见于女性
，冠心病的易患因素不明显，疼痛症状不甚典型 ，冠状动脉造影阴性
，左心室无肥厚表现，麦角新碱试验阴性 ，治疗反应不稳定而预后良好
，则与冠心病心绞痛不同 。

(四)其他疾病引起的心绞痛包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿热或其它原因引起的冠状动脉炎 、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病
、先天性冠状动脉畸形等均引起心绞痛，要根据其它临床表现来进行鉴别
。

(五)肋间神经痛本病疼痛常累及1～2个肋间 ，但并不一定局限在前胸
，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性 ，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧
，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛 ，故与心绞痛不同。此外，不典型的心绞痛还需与食管病变 、膈疝
、溃疡病、肠道疾病 、颈椎病等所引起的胸
、腹疼痛相鉴别 。

麦角新碱试验阴性
，治疗反应不稳定而预后良好，则与冠心病心绞痛不同
。

其他疾病引起的心绞痛包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿热或其它原因引起的冠状动脉炎 、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞
、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形等均引起心绞痛 ，要根据其它临床表现来进行鉴别。

肋间神经痛本病疼痛常累及1～2个肋间
，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛 ，多为持续性而非发作性
，咳嗽 、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛 ，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛
，故与心绞痛不同 。此外，不典型的心绞痛还需与食管病变
、膈疝、溃疡病 、肠道疾病、颈椎病等所引起的胸
、腹疼痛相鉴别
。