医学#西综内科学重点之消化系统疾病和急性中毒

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时间：2016-10-1917:43:31

内科学是西医考研考察内容之一，并且今年分值占比由原来的30%上升到33% ，因此同学们一定要有足够的重视
，下面是内科学重点内容——消化系统疾病和急性中毒
。

　　1.慢性胃炎分为慢性胃窦炎(B型胃炎)和慢性胃体炎(A型胃炎)两类。幽门螺杆菌感染是主要病因，自身免疫
、十二指肠液反流、年龄增高 、胃粘膜营养因子缺乏等也可能和发病有关 。病情迁延多数没有明显症状 ，仅有上腹饱胀
、无规律性腹痛、泛酸嗳气 、灼烧感
、食欲不振、恶心 、呕吐等非特异性症状
。胃镜和胃粘膜活检可以确诊。治疗上Hp阳性者应根除治疗(质子泵抑制剂为基础或胶体铋剂为基础+抗菌药)Hp阴性者去除病因+对症治疗
，A型胃炎无特异治疗 。烧伤所致者特称Curling溃疡，中枢神经病变所致者称Cushing溃疡
。

　　2.胃食管反流病是指过多胃
、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状 ，并可导致食管炎和咽、喉 、气管等食管以外的组织损害。食管抗反流屏障结构和功能缺陷
、食管酸清除不良、食管粘膜防御功能减退 、胃排空延迟等都可能是发病原因 。烧心和反酸是最常见症状
，间歇性吞咽困难和吞咽痛胸骨后或剑下痛，咽喉炎、声嘶
、异物感等也可见;可出现上消化道出血、食管狭窄 、Barrett食管溃疡等并发症
。临床上有明显反流症状
、内镜下反流性食管炎表现等可诊断为胃食管反流病。药物治疗以H2受体拮抗剂、促胃肠动力药 、质子泵抑制剂
、抗酸药等有效 ，可作外科手术治疗 。并发症包括：①上消化道出血最不常见
，表现为黑粪，呕血;②穿孔：包括三种 ，游离穿孔，穿透性穿孔和溃疡穿孔;③幽门梗阻;④癌变
。

3.消化性溃疡分为胃溃疡和十二指肠溃疡
，与Hp感染密切相关，胃酸分泌过多、NSAID 、遗传
、胃十二指肠运动异常、应激和心理因素 、吸烟
、刺激性食物、高盐饮食等因素都与发病有关。慢性反复发作 、呈周期性、季节性
、规律性上腹痛 。掌握各种特殊类型的溃疡病的特点。内镜检查可以确诊
。出血、穿孔 、幽门梗阻
、癌变为其主要并发症。

　　4.肠结核是由结核杆菌引起的肠道慢性特异性感染 ，病原菌多为人型结核杆菌
，多发于轻壮年，女性多于男性 。右下腹回盲部腹痛是肠结核最主要的症状 ，有结核菌中毒的全身表现
。另外会有腹泻、便秘 、右下腹肿块等表现。分为溃疡型
、增生型
，X线、钡餐可助鉴别，纤维结肠镜可确诊 。应与克隆病 、右侧结肠癌
、阿米巴或血吸虫性肉芽肿、肠道恶性淋巴瘤等鉴别
。抗结核化疗 、休息
、营养、对症等治疗。手术治疗的适应症包括：①完全性肠梗阻;②急性肠穿孔 ，慢性肠穿孔引起粪瘘经内科治疗而未能闭合者;③肠道大量出血经积极抢救不能满意止血者 。

5.结核性腹膜炎根据病理分为渗出型 、粘连型、干酪型
。表现为全身结核中毒症状
、腹痛(全腹隐痛、钝痛) 、腹胀半少量到中等量的腹水
、腹壁柔韧感、腹部肿块 、可合并肠瘘
、肠梗阻、肠穿孔等。治疗以抗结核化疗为主
，合并肠梗阻者应手术 。诊断依据包括：①轻壮年患者，有结核病史 ，伴有其他器官结核病证据;②发热原因不明2周以上
，伴有腹痛 、腹胀腹水或腹部肿块
、腹部压痛或腹壁柔韧感;③腹腔穿刺获得腹水，渗出液性质一淋巴细胞为主 ，一般细菌培养为阴性，腹水细胞学检查未找到癌细胞;④X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象;⑤结核菌素试验呈强阳性
。

　　6.炎性肠病：鉴别着记忆溃疡性结肠炎和克隆病(见内科学课本433页)。

　　7.肠易激综合症：是一组包括腹痛、腹胀 、排便习惯改变和大便性状异常
、粘液便等表现的临床综合征
，持续存在或反复发作，经检查排除可引起这些症状的器质性疾病 ，是一种功能性肠道疾病 。病生理基础主要是胃肠动力学异常和内脏感觉异常、精神心理障碍在发病中也很重要。分为腹泻型 、便秘型、腹泻便秘交替型
。治疗上以去除诱发因素和对症治疗为基础
，强调综合治疗和个体化治疗。

　　8.肝硬化：临床上分代偿期和失代偿期，主要表现为多系统功能受损 ，肝功能损害和门脉高压为主要表现
，晚期发生上消化道出血
、肝性脑病、继发感染等并发症 。我国主要为肝炎后肝硬化
。临床表现主要为肝功能受损和门脉高压两方面的表现。无特殊治疗 。并发症包括：①上消化道出血;②肝性脑病;③感染;④肝肾综合征又称功能性肾衰竭;⑤原发性肝癌;⑥电解质和酸硷平衡紊乱
。

　　9.肝性脑病：是严重肝病引起的 、以代谢紊乱为基础
、中枢神经系统功能失调的综合征。各种重型肝炎、肝硬化 、肝癌
、妊娠急性脂肪肝等弥漫性肝损害的终末期都可表现为肝性脑病 。消化道出血、大量排钾利尿药 、放腹水
、高蛋白饮食、安定镇静药 、门脉分流术
、感染、尿毒症等均可诱发肝性脑病
。氨中毒学说 、假神经递质学说、氨基酸代谢失衡学说
、氨、硫醇 、短链脂肪酸等协同作用是其发病机制假说。临床分四个期，各个期均有特殊表现 。治疗以消除诱因
、减少肠内毒素生成、吸收 、促进有毒物质代谢
、对症治疗为主
。诊断依据包括：①严重脑病、广泛门体侧支循环;②肝昏迷诱因;③精神错乱 、昏睡
、昏迷;④明显的肝功损坏 ，血氨升高
，此外扑击样震颤，典型的脑电图改变(节律减慢)有重要参考价值。治疗措施包括：①消除诱因;②减少肠内毒物生成 ，吸收;③促进有毒物质代谢与清除;④对症治疗 。

　　10.原发性肝癌：早期症状不明显
，中晚期主要表现为肝区疼痛、肝脏进行性肿大 、质硬
、表面有结节或巨块、全身消耗症状 、晚期可出现黄疸肝内血行转移早，多数转移至肺、肾上腺
、骨、脑等部位引起相应症状。甲胎蛋白 、癌胚抗原对诊断有价值
。手术治疗仅限于早期肝癌效好 ，肝癌对放疗和化疗效果均不明显。

　　11.胰腺炎：掌握急性出血坏死型胰腺炎的病因
、临床表现、诊断标准 、并发症
、治疗 。慢性胰腺炎是指胰实质反复性或持久性炎症、胰腺体有部分或广泛纤维化 、钙化
、有不同程度胰腺外、内分泌功能障碍
。内科治疗包括：①监护，维持水 、电解质平衡
，保持血容量，应给予白蛋白
、鲜血及血浆代用品;②解痉镇痛;③减少胰腺外分泌;④抗菌药物治疗;⑤抑制胰酶活性;⑥腹膜透析;⑦处理多器官功能衰竭。

　　12.急性中毒抢救原则：立即中止接触毒物、迅速清除进入体内已被或尚未被吸收的毒物 、促进已吸收的毒物排出体外、尽可能使用特效解毒药
、对症治疗(如处理休克) 。

13.有机磷农药中毒：发病机制主要为有机磷农药与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶 ，后者稳定且无分解乙酰胆碱活性
，使乙酰胆碱堆积造成胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可昏迷甚至死亡
。抢救上除遵守上面的一般原则外 ，可用解磷定 、复磷定等特效解毒药物和抗胆碱药阿托品直至阿托品化。毒蕈碱样表现主要是副交感神经末梢兴奋所致
，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加，临床表现为先有恶心
、呕吐、腹痛 、多汗 ，尚有流泪
、流涕、流诞 、腹泻
、尿频、大小便失禁 、心跳减慢和瞳孔缩小
，支气管痉挛和分泌物增加
、咳嗽、气促，严重者出现肺水肿 。烟碱样表现：面 、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动 ，甚至全身肌肉强直性痉挛
，而后发生肌力减退和瘫痪，呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭
。血压增高
、心跳加快和心律失常。

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