医学#2017西综考研究生病理学复习笔记#风湿性心瓣顾病

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时间：2016-06-2615:01:55

2017考研复习拉开序幕 ，考生们可结合西综病理学复习笔记进行的专业课复习，为以后的复习打下坚实的基础。

心瓣膜病(valvularvitiumoftheheart)是指由于各种原因所引起的心脏瓣膜变形
，表现为瓣膜口狭窄或(和)关闭不全，最后常导致心力衰竭 ，引起全身血液循环障碍 。心瓣膜病常为风湿性心内膜炎反复发作的结果
，从风湿病初次发至形成明显的瓣膜变形，一般需历时2～10年 ，故风湿性心瓣膜病多见于20～40岁的中青年人。此外
，感染性心内膜炎也常引起心瓣膜病，其它少见的原因还有主动脉粥样硬化 ，梅毒性主动脉炎
，以及心瓣膜先天发育异常等
。

瓣膜狭窄是指瓣膜口在开放时不能充分开放，造成血液经过障碍。它是由于相邻瓣叶之间发生粘连 ，瓣膜增厚 、变硬、弹性减弱
，或者瓣膜环硬化
、缩窄等改变引起 。瓣膜关闭不全是指瓣膜在关闭时不能密闭，造成部分血液返流
。它是由于瓣膜增厚 ，变硬、卷曲，缩短
，或者腱索增粗 、缩短等改变引起。风湿性心瓣膜病最多见于二尖瓣，其次是主动脉瓣病变可累及一个瓣膜 。也可两个瓣膜同时或先后发生 ，后者称为联合瓣膜病
。

(一)二尖瓣狭窄

正常成人二尖瓣口开放时面积为5cm2
，可经过两个手指。当瓣膜狭窄时，轻者 ，瓣膜轻度增厚
，瓣叶边缘轻度粘连)形如隔膜重者，瓣膜极度增厚 ，瓣叶广泛粘连
，瓣口形如漏斗 。瓣口面积一般缩小至1～2cm2，严重者仅0.5cm2
。由于二尖瓣口狭窄 ，舒张期血液从左心房流入左心室发生障碍
，以致舒张末期仍有部分血液滞留于左心房内，加上来自肺静脉的血液 ，使左心房的血容量比正常增多，导致左心房扩张。与此同时
，左心房因负荷过重，收缩力增强 ，心肌代谢增强
，致心肌纤维变粗，逐渐发生代偿性肥大 ，以维持相对正常的血液循环 。此时属临床代偿期
。由于左心房壁薄。代偿能力较低
，如病变逐渐加重，超过代偿极限 ，左心房即出现失代偿性肌源性扩张
，造成左心房淤皿，使肺静脉回流受阻 ，导致肺淤血 。此时属左心房衰竭期。肺淤血和肺静脉压升高又可反射性地引起肺内小动脉收缩
，使肺动脉血压升高，长期肺动脉高压即可使右心室负荷加重而引起代偿性扩张
、肥大 ，当右心室发生失代偿性肌源性扩张后，又、可出现三尖瓣相对性关闭不全
，在心缩期可使右心室部分血液返流入右心房，因而加重右心室负荷 ，最后导致右心功能不全
。出现体循环淤血。此时属右心衰竭期 。临床上
，二尖瓣狭窄患者可在其心尖区听到舒张期杂音，这是由于心舒期左心房的血液经过狭窄的二尖瓣口造成涡流所致
。X线检查显示左心房增大 ，但左心室不增大。由于肺淤血 、水肿
，患者出现呼吸困难
、紫绀、咳出带血的泡沫痰右心衰竭时，因体循环淤血而出现颈静脉怒张 、肝脾肿大
、下肢水肿 ，以及体腔积液等表现 。

(二)二尖瓣关闭不全

二尖瓣关闭不全时
，在心缩期由于左心室部分血液返流到左心房，加上从肺静脉来的血液 ，使左心房的血容量较正常增多
，致使左心房出现代偿性肥大心舒期时左心室、因接受左心房的血液亦较正常为多，负荷加重 ，于是左心室也逐渐发生代偿性肥大
。由于左心室的代偿作用，可以在较长时期内维持正常的血液循环。最后左心房和左心室均发生代偿失调
，因而发生左心衰竭，依次出现肺淤血 、肺动脉高压 ，甚至右心衰竭
，出现体循环淤血 。与二尖瓣狭窄比较，除有左心房肥大
、扩张外 ，还有左心室肥大和扩张听诊时在心尖区可听到收缩期杂音
。

(三)主动脉瓣狭窄

主动脉瓣狭窄时
，心缩期左心室血液排出受阻，初期左心室出现代偿性肥大 ，主要是心室壁肥厚而亢心腔扩张
，称为向心性肥大晚期左心室代偿失调，即出现肌原性扩张 ，左心室血量增加。当左心室高度扩张时
，可引起房室瓣环扩大而出现二尖瓣相对性关闭不全，使部分血液在心缩期返流入左心房 ，增加左心房负荷 。最后依次引起左心衰竭、肺淤血 、右心衰竭和体循环淤血
。

临床上，主动脉瓣狭窄最主要的表现是左心室肥大
，X线检查心脏向左下扩大呈靴形听诊时可在、主动脉瓣听诊区听到收缩期杂音。主动脉瓣口严重狭窄者，由于心输出量减少 ，可使血压降低
，造成内
、脏器官，特别是心、脑供血不足 ，有时可发生心绞痛和眩晕 。

(四)主动脉瓣关闭不全

由于主动脉瓣关闭不全
，在心舒期，主动脉内部分血液返流至左心室 ，使左心室血容量比正常增加：

负荷增大
，而逐渐发生代偿性肥大。最后代偿失调，即依次发生左心衰竭 、肺淤血
、右心衰竭和体循环淤血
。临床上 ，主动脉瓣关闭不全的患者也主要表现为左心室肥大
，听诊时在主动脉瓣区可听到心舒期杂音。由于心舒期主动脉内部分血液返流，使舒张压明显下降 ，脉压差增大，患者可出现水肿脉及毛细血管搏动等现象 。而且由于舒张压下降
，也可使脑、心供血不足，出现眩晕和心绞痛
。

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