医学#2016考研究生西医综合#详解肺炎

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时间：2016-06-2615:38:19

肺炎是指肺的急性渗出性炎症，是呼吸道的常见病 、多发病 。在我国 ，各种致死病因中，肺炎占第5位。　　按病因可将肺炎分为感染性肺炎、理化性肺炎和变态反应性肺炎
。按病变部位可将肺炎分为肺泡性肺炎
、间质性肺炎
，炎症发生在肺泡内的称为肺泡性肺炎，累及肺间质的称为间质性肺炎。按病变性质可分为浆液性肺炎、纤维素性肺炎 、化脓性肺炎
、出血性肺炎、干酪性肺炎及肉芽肿性肺炎 。按累及范围可分为小叶性肺炎(病变范围以肺小叶为单位) 、节段性肺炎(累及肺段)
、大叶性肺炎(波及整个大叶或多个大叶)
。

1、细菌性肺炎

(1)大叶性肺炎：主要由肺炎链球菌引起的累及肺大叶的大部或全部 ，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。除肺炎球菌外
，肺炎杆菌 、金黄色葡萄球菌
、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌也可以引起大叶性肺炎 。受寒 、疲劳
、醉酒、感冒 、麻醉可以成为大叶性肺炎的诱因
。此时，呼吸道的防御功能被削弱 ，机体抵抗力降低
，容易发生细菌感染，细菌侵入肺泡内 ，在其内繁殖
，特别是形成的浆液性渗出物更加有利于细菌繁殖，引起肺组织的变态反应 ，肺泡间隔毛细血管扩张通透性增高
，并使细菌过肺泡间孔或呼吸性支气管迅速向邻近肺组织蔓延，从而波及整个大叶 ，在大叶间的蔓延则是带菌渗出液经叶支气管播散所致。患者多为青壮年，一般炎症都波及整个或多个大叶的肺组织
，病变一般发生在单侧肺，多见于左肺或右肺下叶 ，也可同时或先后发生于两个以上肺叶 。临床表现为起病急
，寒战高热、胸痛
、咳嗽、咳铁锈色痰，并有肺实变体征
。5~10天后 ，症状消除。肺组织可完全恢复正常结构和功能 。

病理变化：典型病变可分为四期
。

1)充血水肿期：发病第l~2天的变化。病变肺叶肿大充血 。镜下
，肺泡壁毛细血管扩张充血。肺泡腔内大量的浆液性渗出物混有少量红细胞 、嗜中性粒细胞和巨噬细胞
。

2)红色肝样变期：发病第3~4天的病理变化。病变肺叶肿大，呈暗红色 ，似肝
，故呈红色肝样变期 。镜下：肺泡壁毛细血管仍扩张充血，肺泡腔内有大量的红细胞和一定量的纤维素
、嗜中性粒细胞及少量巨噬细胞
。肺泡腔内的红细胞被巨噬细胞所吞噬 ，崩解后形成含铁血黄素混入痰中
，患者咳铁锈色痰，为本病特征性体征。

3)灰色肝样变期：发病第5~6天进入此期 。肉眼观：病变肺叶肿大 ，但由于充血消退红色转变为灰白色，质实如肝
，所以称为灰色肝样变期
。镜下：肺泡腔内纤维素性渗出物增多，纤维素网中有大量嗜中性粒细胞 ，肺泡壁毛细血管受压。临床症状开始减轻
，痰由铁锈色转变为粘液脓痰 。

4)溶解消散期：发病后一周进入此期，持续若干天
。肉眼观：肺质地变软 ，切面实变症状消失。镜下：肺泡腔内纤维素溶解消失 。

临床病理联系：病变发展过程中
，病变不一，临床体征也不相同
。病变早期时 ，主要病变是肺泡腔中浆液渗出
，听诊可闻湿性啰音，X线检查可见肺纹理加深。肺实变时 ，由于肺泡膜面积减少
，可出现肺泡通气和血流比例失调而影响换气功能，使肺静脉血不能充分含氧 ，患者出现紫绀或呼吸困难 。渗出物中红细胞被巨噬细胞所吞噬，崩解后形成含铁血黄素混入痰中
，使痰呈铁锈色。肺实变的体征是肺泡呼吸音减弱或消失，出现支气管呼吸音 ，叩诊呈浊音
。因为常并发纤维素性胸膜炎
，患者可有胸痛，听诊可有胸膜摩擦音。X线检查 ，可见大叶性或段性分布的均匀性密度增高阴影 。病变消散时
，渗出物溶解液化，肺部可闻及捻发音或湿啰音 ，X线表现为散在不均匀片状阴影
。约在3周后阴影可以完全消失。

并发症：

1)化脓性胸膜炎及脓胸：大多数大叶性肺炎伴有纤维性胸膜炎
，病变严重者可发展为化脓性胸膜炎，有时伴有脓胸形成 。是肺内炎症直接侵犯胸膜的结果
。

2)肺肉质变：因为嗜中性粒细胞少或功能障碍 ，渗出物不能被完全清除吸收时
，则由肉芽组织加以机化，病变部位肺组织变为褐色肉样纤维组织 ，称为肺肉质变。

3)肺脓肿及脓胸：多见于金黄色葡萄球菌引起的大叶性肺炎 。

4)败血症及脓毒败血症：见于严重感染时，细菌侵入血流繁殖所致
。

5)感染性休克：肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌感染引起的严重的毒血症时可以发生休克
，称为休克型肺炎或中毒性肺炎，死亡率较高。

(2)小叶性肺炎：又称为支气管性肺炎 。与大叶性肺炎不同的是 ，小叶性肺炎主要由化脓菌如葡萄球菌、肺炎球菌 、链球菌
、绿脓杆菌和大肠杆菌等感染引起
，病变起始于细支气管，并向周围或末梢肺组织扩展 ，以肺小叶为单位
，呈灶状分布的急性化脓性炎症，主要发生在小儿和年老体弱者
。往往在某些诱因的影响下 ，如患传染病、营养不良 、恶病质
、慢性心力衰竭、麻醉 、手术后等
，机体抵抗力下降，呼吸系统防御功能受损 ，细菌得以侵入
、繁殖
，发挥致病作用，引起支气管肺炎。因此 ，支气管肺炎常是某些疾病的并发症，如所谓麻疹后肺炎、手术后肺炎 、吸入性肺炎、坠积性肺炎等等 。

病理变化：病变体征是肺组织内散在的以细支气管为中心的化脓性炎症病灶。病变一般较小
，形状不规则，散布于两肺各叶尤以背侧和下叶最多
。肉眼观：两肺表面和切面上散在灰黄色实变病灶直径一般在0
、5~1cm左右(相当于肺小叶范围) ，以下叶多见。严重者
，病灶可相互融合或累及全叶，形成融合性支气管肺炎 。镜下：病程进展期 ，细支气管管腔及其周围的肺泡腔内充满脓性分泌物
，有较多的嗜中性粒细胞、一些红细胞和脱落的肺泡上皮细胞，纤维素一般较少
。病灶周围肺组织充血 ，可有浆液渗出。由于病变发展阶段的不同
，各病灶的病变表现和严重程度也不一致 。有些病灶完全化脓，有些则仅可见到浆液渗出 ，有的还停留在细支气管及其周围炎阶段
。

临床病理联系：由于支气管粘膜的刺激常引起咳嗽
，痰呈粘液脓性。因病灶常较小且散在分布，肺实变体征一般不明显 。病变区细支气管和肺泡含有渗出物 ，听诊可闻湿性啰音
。X线检查，可见肺内散在小片状或斑点状模糊阴影。本病若发现及时
，治疗得当，肺内渗出物可完全吸收而痊愈 ，但在儿童
，年老体弱者，特别是并发其他重大疾病者 ，预后大多不良 。

并发症：小叶性肺炎比大叶性肺炎的合并症严重而危险性大
，如心力衰竭 、呼吸衰竭
、脓毒败血症，肺脓肿及脓胸
。支气管破坏严重而且病程较长者 ，可以导致支气管扩张。

2、病毒性肺炎

大叶性肺炎和小叶性肺炎属于肺泡性肺炎 。病毒性感染和支原体性感染都属于间质性肺炎
，因为病变累及肺间质。

病毒性肺炎常常是因为上呼吸道病毒感染向下蔓延所致
。引起病毒性肺炎的常见病毒有流感病毒 、腺病毒
、呼吸道合疱病毒、麻疹病毒和巨细胞病毒等，也可由一种以上病毒混合感染继发细菌感染。除流感病毒外 ，其余病毒性肺炎多为儿童
，症状轻重不等，但婴幼儿和老年患者病情较重 ，一般为散发，偶尔会造成流行 。病毒性肺炎的病情 、病变类型及其严重程度常有很大差别
。

病理变化：肉眼观
，肺组织因充血
、水肿致体积轻度肿大，无明显实变。镜下 ，主要表现为间质性肺炎
，为沿支气管、细支气管及其周围的小叶间隔分布的间质性炎症 。肺泡间隔明显增厚，肺实质内血管充血 、水肿以及淋巴细胞
、单核细胞浸润
。肺泡腔内一般无明显渗出物。病变较严重者 ，肺泡也可受累
，肺泡腔内出现由浆液、少量纤维蛋白 、红细胞和巨噬细胞组成的炎性渗出物，甚至可以发生组织坏死 。有些病毒性肺炎 ，(如流感病毒性肺炎、麻疹病毒性肺炎
、腺病毒性肺炎)肺泡腔渗出较明显
，渗出物凝结成一层红染的膜样物，贴附于肺泡内表面 ，即透明膜形成
，支气管上皮和肺泡上皮也可增生，甚至出现多核巨细胞
。麻疹病毒性肺炎的主要病变特点是在间质性肺炎的基础上 ，肺泡壁有透明膜形成，并有较多的多核巨细胞(巨细胞肺炎)。在增生的上皮细胞和多核巨细胞的胞浆和胞核内可以见到病毒包涵体
，这种病毒包涵体对于病毒性肺炎具有诊断意义 。病毒包涵体常呈球形，约红细胞大小 ，嗜酸性染色
，均质成细颗粒状，其周围常有一清晰的透明晕
。其他一些病毒性肺炎也可在增生的支气管上皮、支气管粘液腺上皮或肺泡上皮内见到病毒包涵体。如巨细胞病毒性肺炎腺病毒性肺炎可在增生的上皮细胞核内见到病毒包涵体 。

有些混合性肺炎 ，如麻疹病毒合并腺病毒感染
，特别是又继发细菌感染的病毒性肺炎，病变更为严重 ，肺炎病灶可呈小叶性 、节段性或大叶性分布。支气管和肺组织明显出血
、坏死
，并可混合化脓性病变，从而掩盖了病毒性肺炎原来的病变特征
。

3、支原体肺炎

由肺炎支原体引起的一种间质性肺炎。在支原体中 ，只有肺炎支原体才能导致支原体肺炎 。

病理变化：病变主要发生在肺间质
，病灶是节段性或局灶性分布镜下，病变区域肺泡间隔增宽 、水肿 ，血管扩张，充血
，常有多量淋巴细胞
、单核细胞浸润，肺泡腔内无明显的渗出物
。

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