医学#2016考研究生西综诊断学要点分析恶心与呕吐临床表现及发生机制

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时间：2015-02-0217:49:28

恶心(nausea)、呕吐(vomiting)是临床常见症状 。恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉
。可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白 、出汗
、流涎、血压降低及心动过缓等 ，常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐
，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心 。呕吐是过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管 、口腔而排出体外的现象
。二者均为复杂的反射动作 ，可由多种原因引起。

[病因]

引起恶心与呕吐的病因很多
，按发病机制可归纳为下列几类：

1.反射性呕吐

(1)咽部受到刺激：如吸烟
、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等 。

(2)胃 、十二指肠疾病：急、慢性胃肠炎
、消化性溃疡、功能性消化不良 、急性胃扩张或幽门梗阻
、十二指肠壅滞等。

(3)肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻 、急性出血坏死性肠炎
、腹型过敏性紫癜等
。

(4)肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化 、肝淤血
、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。

(5)腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎 。

(6)其他疾病：如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎 、急性盆腔炎
、异位妊娠破裂等
。急性心肌梗死早期、心力衰竭 、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心
、呕吐。

2.中枢性呕吐

(1)神经系统疾病

1)颅内感染，如各种脑炎、脑膜炎 、脑脓肿 。

2)脑血管疾病 ，如脑出血
、脑栓塞、脑血栓形成 、高血压脑病及偏头痛等
。

3)颅脑损伤，如脑挫裂伤或颅内血肿。

4)癫痫
，特别是持续状态 。

(2)全身性疾病：尿毒症
、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒 、甲亢危象
、甲状旁腺危象、肾上腺皮质功能不全 、低血糖
、低钠血症及早孕均可引起呕吐
。

(3)药物：如某些抗生素、抗癌药 、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。

(4)中毒：乙醇
、重金属、一氧化碳 、有机磷农药
、鼠药等中毒均可引起呕吐 。

(5)精神因素：胃神经症、癔症 、神经性厌食等
。

3.前庭障碍性呕吐凡呕吐伴有听力障碍
、眩晕等耳科症状者，需考虑前庭障碍性呕吐。常见疾病有迷路炎 ，是化脓性中耳炎的常见并发症梅尼埃病
，为突发性的旋转性眩晕伴恶心呕吐晕动病，一般在航空、乘船和乘车时发生 。

[发生机制]呕吐是一个复杂的反射动作 ，其过程可分三个阶段
，即恶心 、干呕(vomiturition)与呕吐。恶心时胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强 ，可伴或不伴有十二指肠液反流干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩呕吐时胃窦部持续收缩
，贲门开放，腹肌收缩 ，腹压增加
，迫使胃内容物急速而猛烈地从胃反流，经食管
、口腔而排出体外
。呕吐与反食不同 ，后者系指无恶心与呕吐的协调动作而胃内容物经食管、口腔溢出体外。

呕吐中枢位于延髓，它有两个功能不同的机构
，一是神经反射中枢，即呕吐中枢(vomi“ngcenter) ，位于延髓外侧网状结构的背部
，接受来自消化道 、大脑皮质
、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传人冲动，直接支配呕吐的动作二是化学感受器触发带(chemoreceptortriggerzone) ，位于延髓第四脑室的底面
，接受各种外来的化学物质或药物(如阿朴吗啡 、洋地黄、吐根碱等)及内生代谢产物(如感染
、酮中毒、尿毒症等)的刺激，并由此引发出神经冲动 ，传至呕吐中枢再引起呕吐 。

[临床表现]

1.呕吐的时间育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠
，亦可见于尿毒症 、慢性酒精中毒或功能性消化不良鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起恶心
、干呕
。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。

2.呕吐与进食的关系进食过程中或餐后即刻呕吐 ，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐
，提示胃张力下降或胃排空延迟餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻 ，呕吐物可有隔夜宿食餐后近期呕吐，特别是集体发病者
，多由食物中毒所致 。

3.呕吐的特点进食后立刻呕吐，恶心很轻或阙如 ，吐后又可进食
，长期反复发作而营养状态不受影响，多为神经官能性呕吐
。喷射状呕吐多为颅内高压性疾病。

4.呕吐物的性质带发酵、腐败气味提示胃潴留带粪臭味提示低位小肠梗阻不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上 ，含多量胆汁则提示在此平面以下含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡
，无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致 。上消化道出血常呈咖啡色样呕吐物
。

[伴随症状]①伴腹痛 、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒
、霍乱、副霍乱及各种原因的急性中毒。②伴右上腹痛及发热 、寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症 。③伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼
。④伴眩晕
、眼球震颤者，见于前庭器官疾病。⑤应用某些药物如抗生素与抗癌药物等 ，则呕吐可能与药物副作用有关 。⑥已婚育龄妇女早晨呕吐者应注意早孕。

[问诊要点]①呕吐的起病
，如急起或缓起、有无酗酒史 、晕车晕船史以及以往同样的发作史
、过去腹部手术史、女性患者的月经史等呕吐的时间，晨起还是夜间 、间歇或持续 ，与饮食、活动等有无关系呕吐物的特征及呕吐物性状及气味
，由此可以推测是否中毒
、消化道器质性梗阻等根据是否有酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓是否有胆汁，可区分十二指肠乳头平面上、下之梗阻根据呕吐物的量可确定有无上消化道梗阻 ，并估计液体丢失量
。②发作的诱因，如体位 、进食
、药物、精神因素 、咽部刺激等。③症状的特点与变化：如症状发作频率
、持续时间、严重程度等 。④加重与缓解因素
。⑤诊治情况
，如是否作x线钡餐 、胃镜
、腹部B超、cT 、血糖
、尿素氮等检查。