医学#西医内科学各病症考研究生复习笔记之冠心病

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时间：2016-11-0809:07:43

西医内科学是西医考研考察的重点 ，因此务必明确各个知识点内容
，下面是三人行考研网为同学们整理的西医内科学各类病症的复习笔记。

冠心病：典型心绞痛特点 、主要治疗药物

心绞痛：指因冠状动脉供血不足，心肌急剧
、短暂缺血缺氧所致 ，出现以发作性胸骨后或心前区疼痛为主要表现的临床综合症 。劳累、情绪激动可诱发
。除冠状动脉粥样硬化外，其他多种主动脉疾病 、心肌病亦能引起。

[心绞痛体征]发作时常有心率增快、血压升高
、皮肤湿冷、出汗等 。有时可出现第四心音或第三心音奔马律;暂时性心尖部收缩期杂音
，第二心音分裂及交替脉。

[典型心绞痛特点]

1.诱因：体力劳动 、情绪激动
、饱食、寒冷 、心动过速等可诱发
。

2.部位：在胸骨体上段或或中段后方，可放射至左肩
、左臂内侧达无名指和小指 ，或至咽、颈及下颌部。

3.性质：常为压迫 、憋闷
、紧缩感 。

4.持续时间：历时短暂
，一般为3-5分钟，很少超过15分钟
。

5.缓解方式：去除诱因和(或)舌下含服硝酸甘油可迅速缓解。

[治疗]一、治则：消除诱因 ，提高冠状动脉的供血量
，降低心肌耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化 。

二 、发作时的治疗：目的为迅速终止发作
。

1.休息：立即停止活动 ，去除诱因。

2.药物治疗：

主要使用硝酸酯制剂 。

药理作用：①扩张冠脉
，降低阻力，增加冠脉循环血流量;

②扩张周围血管 ，减少静脉回心血量
，降低心室容量
、心腔压力、心排血量和血压，减低心脏前后负荷;③减低心肌耗氧量
。

不良反应：头昏 、头胀痛、头部跳动感
、面红、心悸等 ，偶有血压下降。

禁忌症：青光眼 、低血压
、颅内压增高等 。

①硝酸甘油，0.3-0.6mg
，舌下含化
。1-2分钟起效，0.5小时后消失;可重复使用。可迅速耐药 ，停用10小时以上可恢复 。

②硝酸异山梨酯(消心痛)5-10mg
，舌下含化。2-3分钟起效，作用维持2-3小时
。

③亚硝酸异戊脂 ，易气化的液体
，用时以手帕包裹敲碎立即自鼻吸入。约10-15秒起效，数分钟消失 。

变异型心绞痛可立即舌下含化硝苯地平5-10mg ，也可与硝酸甘油合用
。

缓解期的治疗：目的为防止复发
，改善冠脉循环。

1.硝酸酯制剂：1硝酸异山梨酯5-20mg，每天3次;

2单硝酸异山梨酯20-40mg ，每天2-3次;

3其他：硝酸酯类尚有静脉滴注、口腔和皮肤喷雾剂 、皮肤贴片等制剂 。

2.β受体阻滞剂：药理作用：阻断拟交感胺类对心脏受体的作用
，减慢心率，降低血压 ，减低心肌收缩力和耗氧量，缓解心绞痛的发作
。使非缺血心肌区小动脉收缩
，故增加缺血区的血流量，改善心肌代谢 ，抑制血小板聚集。

常用制剂：1普萘洛尔10mg
，每天2-3次;2美托洛尔25-50mg，每天3次;3索他洛尔20mg ，每天3次 。

不良反应：虽使心肌收缩力降低
，但利大于弊，小剂量开始
。哮喘者禁用。

3.钙拮抗剂：作用：抑制钙离子进入细胞内 ，因而抑制心肌收缩
，减少氧耗;扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛;扩张周围血管 ，降低动脉压
，减轻心脏负荷;降低血粘度 。

[常用制剂]1维拉帕米80mg，日3次;2硝苯地平10-20mg ，日3次;3地尔硫卓30-60mg，日3次
。

不良反应：头痛
、头晕、乏力 、血压下降
、心率加快等。

4.其他：高压氧、体外反搏 、抗血小板聚集药
、抗凝药等 。

急性心梗定义、主要症状 、心电图特征性改变

急性心肌梗死：是冠状动脉供血急剧减少或中断
，使相应部分的心肌因严重持久缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热
、白细胞计数和心肌酶增高及进行性ECG变化，可发生心律失常、休克 、心力衰竭 ，甚至猝死
。

[临床表现]

先兆：50%的患者在发生AMI(心梗)前有先兆症状
，最常见是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型;或既往无心绞痛，突然出现心绞痛 ，且频繁发作
，性质较剧，持续久 ，硝酸甘油疗效差
，诱发因素不明显等。

症状：

1.疼痛：为最早出现和最突出的症状，部位性质与心绞痛相似 ，程度更剧烈
，持续时间更长，可达数小时或数天 ，多无诱因，休息和含服硝酸甘油多不能缓解 。患者常有烦躁不安
、出汗、恐惧 、濒死感
，少数无疼痛，开始即表现为休克或急性心力衰竭
。部分可在上腹部疼痛 ，易误诊。

2.心律失常：多发于起病1-2周内
，24小时内最多见 。室性心律失常多见，若室早频发
、多源、成对出现或呈短阵室性心动过速 ，且有RonT现象
，常为心室颤动先兆
。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。

3.低血压和休克：疼痛时可有血压下降，若疼痛缓解后而收缩压仍低于890mmHg ，有烦躁不安
，面色苍白，皮肤湿冷 ，脉细而快
，大汗淋漓，尿量减少 ，神智迟钝，甚至昏厥者
，则为心源性休克 。

4.心力衰竭：主要是急性左心衰，可在最初几天内发生 ，为梗死后心脏舒缩功能显著减弱或室壁运动不协调所致
，随后可发生右心衰竭
。部分右心室心肌梗死开始即可出现右心衰。

5.胃肠道症状：疼痛激烈时，伴恶心 、呕吐
、上腹胀痛和肠胀气 ，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关 。

6.其他症状：多数患者发病后24-48小时出现发热
，由坏死物质吸收引起，程度与梗死范围呈正比 ，体温38°左右
，持续约1周
。还可有出汗 、头晕
、乏力等表现。

[体征]

1.心脏体征：心脏浊音界可轻至中度增大;心率可增快或减慢;心尖区第一心音减弱;可出现第四心音及第三心音奔马律;10%-20%患者第2-3天出现心包摩擦音，为反应性纤维蛋白性心包炎所致;心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音 ，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致;可有各种心律失常 。

2.血压：早期可增高
，以后几乎均降低。

3其他：有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征
。

[心电图特征性改变]

1.急性Q波性心肌梗死：

①宽而深的Q波(病理性Q波)或QS波，反映心肌坏死。

②ST段抬高呈弓背向上型 ，反映心肌损伤 。③T波倒置，往往宽而深
，两支对称，反映心肌缺血
。在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变 ，及R波增高 、ST段压低和T波直立并增高。

2.急性非Q波性心肌梗死：无病理性Q波
，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联(有时还有V1导联)ST段抬高或有对称性T波倒置 。也仅有T波倒置改变的心梗
。

[心电图动态性改变]1.急性Q波性心肌梗死;2.急性非Q波性心肌梗死。

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