医学#2016西医考研究生外科学辅导之应激性溃疡

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时间：2015-02-2810:23:08

1.发病基础

(1)Curling溃疡继发于重度烧伤之后，发生的胃 、十二指肠粘膜的炎症或溃疡。

(2)Cushing溃疡继发于脑外伤之后 ，发生的食管
、胃、十二指肠粘膜的炎症或溃疡 。

(3)其他严重创伤 、大手术
、战伤等尤其是腹部创伤也可继发此玻

(4)严重休克、严重感染 、重要脏器的功能衰竭治疗过程中或治疗后均可能发生此玻药物(阿司匹林、消炎痛)及酗酒也可引起胃粘膜病变
，但由于不存在应激，因此不属应激性溃烂
。

2.发病机制应激性溃疡的发生与胃肠粘膜缺血和胃酸存在有关。

①任何对机体的严重打击 。都可引起内脏血管收缩 ，导致胃肠粘膜缺血
，粘膜微循环障碍
、渗透性增加，抵抗H+的能力下降

②缺血能使胃粘膜分泌HCO3减少 ，中和胃酸的能力减弱

③胃粘膜屏障受损
。粘膜的损害使H+容易弥散日不易清除。这种变化胃底部比胃窦更明显，故应激性溃疡好发于胃底和胃体 。

3.临床表现无明显胃肠道症状。重症病人出现呕血或排柏油样大便
。胃镜检查可见散在出血点或溃烂。

4.预防积极治疗原发病
，保护胃粘膜，抑制胃酸分泌 ，胃肠减压等 。

5.治疗

(1)非手术治疗

①粗胃管洗胃

②内镜下止血

③选择性腹腔动脉插管沣人垂体后叶素或其他血管收缩剂

④生长抑素

⑤抑制胃酸分泌
。

(2)手术治疗手术指征为：非手术治疗无效的持续出血、合并穿孔。

急性肝衰竭1.病因引起急性肝衰竭的病因包括病毒性肝炎 、化学物中毒
、外科疾并脓毒症、肝豆状核变性 、妊娠期急性脂肪肝等 。

临床表现

(1)早期症状初期为非特异性表现
，如恶心
、呕吐、腹胀 、缺水及黄疸
。

(2)意识障碍主要是肝性脑病，原因为肝不能代谢和排出毒性物质 ，导致血氨升高。

(3)肝臭呼出气似烂水果味
，可能为肝代谢紊乱，血中硫醇增多引起 。

(4)出血纤维蛋白原和肝内合成的凝血因子减少
、DIC或消耗性凝血病 ，引起出血
。

(5)其他器官系统功能障碍如肺水肿、脑水肿 、肾衰竭等。

(6)实验室检查转氨酶
、血胆红素、血肌酐 、尿素氮、白细胞等可增高
，可有电解质紊乱
、代谢性酸中毒、DIC倾向等 。

(3).预防尽量避免使用对肝功能有损害的药物肝手术前应评估病人的肝储备功能积极治疗肝的原发疾病当出现休克 、缺氧
、脓毒症、ARDS等严重病症时，注意监测肝功能如血胆红素持续升高且伴随已升高的转氨酶下降 ，说明已经发生急性肝衰竭
，应及时积极治疗
。

6.手术治疗

(1)一般治疗肠外营养支持不能使用一般氨基酸，必须使用富含支链氨基酸的制剂和葡萄糖 ，选用中/长链脂肪乳剂加强排氨全身使用广谱抗生素。

(2)肝性脑病的治疗

①应用硫喷妥钠，可抗氧化剂和抗惊厥 、抑制脑血管痉挛
、减轻脑水肿和大脑氧代谢率 。

②过度换气
，减少C02张力和颅内压力，并使用甘露醇。

③降体温至32～33摄氏度 ，以降低颅内压、增加脑血流量和脑灌注压
。

(3)肝移植是治疗急性肝衰竭
，特别是肝病引起的肝衰竭唯一有效的方法。

(4)肝功能的直接支持人工肝等的应用 。