医学#2016考研究生西综诊断学要点分析腹痛临床表现及发生机制

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时间：2015-01-3015:15:36

腹痛(abdominalpain)是临床极其常见的症状。多数由腹部脏器疾病引起 ，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起 。腹痛的性质和程度，既受病变性质和刺激程度的影响
，也受神经和心理因素的影响。由于原因较多，病机复杂 ，因此
，必须认真了解病史，进行体格检查和必要的辅助检查 ，并联系病理生理改变
，进行综合分析，才能作出正确诊断
。临床上一般将腹痛按起病缓急 、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。

[病因]

1.急性腹痛

(1)腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎
、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎 、急性胆囊炎
、急性阑尾炎等 。

(2)空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠 、胆道结石
、胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻等
。

(3)脏器扭转或破裂：如肠扭转 、肠绞窄
、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转 、卵巢扭转
、肝破裂、脾破裂 ，异位妊娠破裂等。

(4)腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起
，少部分为自发性腹膜炎 。

(5)腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病 、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成
。

(6)腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。

(7)胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎
、肺梗死、心绞痛 、心肌梗死
、急性心包炎、胸膜炎 、食管裂孑L疝
、胸椎结核 。

(8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒 、尿毒症
、铅中毒、血卟啉病等
。

2.慢性腹痛

(1)腹腔脏器慢性炎症：如慢性胃炎 、十二指肠炎
、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎 、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎
、Crohn病等。

(2)消化道运动障碍：如功能性消化不良、肠易激综合征及胆道运动功能障碍等 。

(3)胃 、十二指肠溃疡
。

(4)腹腔脏器扭转或梗阻：如慢性胃
、肠扭转，十二指肠壅滞 ，慢性肠梗阻。

(5)脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀
，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血、肝炎 、肝脓肿
、肝癌等 。

(6)中毒与代谓|障碍：如铅中毒、尿毒症等。

(7)肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多 ，与肿瘤不断生长 、压迫和侵犯感觉神经有关
。

[发生机制]腹痛的机制可分为三种，即内脏性腹痛
、躯体性腹痛和牵涉痛。

1.内脏性腹痛是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传人脊髓引起
，其疼痛特点为：①疼痛部位不确切，接近腹中线;②疼痛感觉模糊 ，多为痉挛、不适 、钝痛
、灼痛;③常伴恶心、呕吐 、出汗等其他自主神经兴奋症状 。

2.躯体性腹痛是由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号
，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起
。其特点是：①定位准确 ，可在腹部一侧;②程度剧烈而持续;③可有局部腹肌强直;④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。

3.牵涉痛指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位
，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛 。特点是定位明确 ，疼痛剧烈
，有压痛
、肌紧张及感觉过敏等
。

临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部 ，常有恶心、呕吐
，为内脏性疼痛。随着疾病的发展，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传人纤维 ，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏(McBurney)点;当炎症进一步发展波及腹膜壁层
，则出现躯体性疼痛，程度剧烈 ，伴以压痛 、肌紧张及反跳痛 。

[临床表现]

1.腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位
。如胃
、十二指肠和胰腺疾病
，疼痛多在中上腹部;胆囊炎、胆石症 、肝脓肿等疼痛多在右上腹部;急性阑尾炎疼痛在右下腹McBI-rney点;小肠疾病疼痛多在脐部或脐周;结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部;膀胱炎
、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻 、急性出血坏死性肠炎
、血卟啉病、铅中毒 、腹型过敏性紫癜等 。

2.腹痛性质和程度突发的中上腹剧烈刀割样痛
、烧灼样痛 ，多为胃、十二指肠溃疡穿孑L;中上腹持续性隐痛多考虑慢性胃炎及胃 、十二指肠溃疡;上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧多为急性胰腺炎;胆石症或泌尿系统结石常为阵发性绞痛
，相当剧烈，致使病人辗转不安;阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现;持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直 ，提示为急性弥漫性腹膜炎
。其中隐痛或钝痛多为内脏性疼痛
，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起，胀痛可能为实质脏器包膜牵张所致。

3.诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史 ，急性胰腺炎发作前则常有酗酒
、暴饮暴食史
，部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关，腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者 ，可能是肝、脾破裂所致 。

4.发作时间餐后痛可能由于胆胰疾病 、胃部肿瘤或消化不良所致，周期性
、节律性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡
，子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关，卵泡破裂者发作在月经间期。

5.与体位的关系某些体位可使腹痛加剧或减轻 ，有可能成为诊断的线索
。如胃黏膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻
，十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解，胰体癌患者仰卧位时疼痛明显 ，而前倾位或俯卧位时减轻
，反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，直立位时减轻。

[伴随症状]

1.腹痛伴发热 、寒战提示有炎症存在 ，见于急性胆道感染
、胆囊炎、肝脓肿 、腹腔脓肿
，也可见于腹腔外感染性疾病 。

2.腹痛伴黄疸可能与肝胆胰疾病有关
。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。

3.腹痛伴休克同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂(如肝
、脾或异位妊娠破裂);无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻 、肠扭转
、急性出血坏死性胰腺炎等 。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕
。

4.腹痛伴呕吐 、反酸、腹泻提示食管
、胃肠病变 ，呕吐量大提示胃肠道梗阻;伴反酸、嗳气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎;伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症 、溃疡或肿瘤。

5.腹痛伴血尿可能为泌尿系疾病(如泌尿系结石)所致 。

[问诊要点]

1.腹痛与年龄
、性别、职业的关系幼儿常见原因有先天畸形 、肠套叠
、蛔虫病等;青壮年以急性阑尾炎、胰腺炎 、消化性溃疡等多见;中老年以胆囊炎
、胆石症、恶性肿瘤 、心血管疾病多见;育龄妇女要考虑卵巢囊肿扭转
、宫外孕等;有长期铅接触史者要考虑铅中毒
。

2.腹痛起病情况有无饮食、外科手术等诱因
，急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别，因其涉及内 、外科处理的方向 ，应仔细询问、寻找诊断线索。缓慢起病者涉及功能性与器质性及良性与恶性疾病的区别，除注意病因
、诱因外
，应特别注意缓解因素 。

3.腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病部位，对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的部位和性质
。熟悉神经分布与腹部脏器的关系(表1—4—3)对疾病的定位诊断有利。

4.腹痛的性质和严重度腹痛的性质与病变性质密切相关 。烧灼样痛多与化学性刺激有关 ，如胃酸的刺激;绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起
，临床常见者有肠绞痛 、胆绞痛
、肾绞痛，三者鉴别要点如表1—4—4。

持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致;剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孑L或严重炎症所致;隐痛或胀痛反映病变轻微 ，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致
。

5.腹痛的时间特别是与进食、活动 、体位的关系
，已如前述。饥饿性疼痛，进食后缓解多考虑高酸分泌性胃病 ，如十二指肠溃疡 。

6.既往病史询问相关病史对于腹痛的诊断颇有帮助
，如有消化性溃疡病史要考虑溃疡复发或穿孔;育龄妇女有停经史要考虑宫外孕;有酗酒史要考虑急性胰腺炎和急性胃炎;有心血管意外史要考虑血管栓塞
。