医学#2016考研究生西综诊断学要点分析便血临床表现及发生机制

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时间：2015-01-3015:14:02

便血(hematoehezia)是指消化道出血 ，血液由肛门排出 。便血颜色可呈鲜红 、暗红或黑色
。少量出血不造成粪便颜色改变
，须经隐血试验才能确定者，称为隐血(OC(：ultblood)。

[病因]引起便血的原因很多 ，常见的有下列疾病 。

(一)下消化道疾病

1.小肠疾病肠结核
、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎 、钩虫病、Crohn病
、小肠肿瘤、小肠血管瘤 、空肠憩室炎或溃疡
、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。

2.结肠疾病急性细菌性痢疾 、阿米巴痢疾
、血吸虫病、溃疡性结肠炎 、结肠憩室炎
、结肠癌、结肠息肉 、缺血性结肠炎等
。

3.直肠肛管疾病直肠肛管损伤
、非特异性直肠炎、放射性直肠炎 、直肠息肉、直肠癌
、痔、肛裂 、肛瘘等。

4.血管病变如血管瘤
、毛细血管扩张症、血管畸形 、血管退行性变
、缺血性肠炎、静脉曲张等 。

(二)上消化道疾病

见本章第十一节，视出血的量与速度的不同
，可表现为便血或黑便
。

(三)全身性疾病

白血病 、血小板减少性紫癜
、血友病、遗传性毛细血管扩张症 、维生素C及K缺乏症
、肝脏疾病、尿毒症：流行性出血热 、败血症等。

[临床表现]便血多为下消化道出血，可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血 。便血颜色可因出血部位不同
、出向量的多少以及血液在肠腔内停留时间的长短而异
。如出血量多、速度快则呈鲜红色;若出血量小 、速度慢 ，血液在肠道内停留时间较长
，则可为暗红色。粪便可全为血液或混合有粪便，也可仅黏附于粪便表面或于排便后肛门滴血 。消化道出血每日在5m1以下者 ，无肉眼可见的粪便颜色改变
，称为隐血便，隐血便须用隐血试验才能确定
。一般的隐血试验虽敏感性高 ，但有一定的假阳性
，使用抗人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测，可以避免其假阳性。

[伴随症状]引起便血的疾病很多 ，为进一步明确诊断必须结合其他症状综合考虑 。

1.腹痛慢性反复上腹痛
，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻 ，见于消化性溃疡;上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑胆道出血;腹痛时排血便或脓血便
，便后腹痛减轻，见于细菌性痢疾
、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎;腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠 、肠系膜血栓形成或栓塞
、膈疝等
。

2.里急后重(tenesmus)即肛门坠胀感。感觉排便未净 ，排便频繁
，但每次排便量甚少，且排便后未感轻松 ，提示为肛门、直肠疾病
，见于痢疾 、直肠炎及直肠癌 。

3.发热便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症
、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤 ，如肠道淋巴瘤 、白血病等。

4.全身出血倾向便血伴皮肤黏膜出血者
，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎
、流行性出血热、白血病 、过敏性紫癜、血友病等
。

5.皮肤改变皮肤有蜘蛛痣及肝掌者 ，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤黏膜有毛细血管扩张
，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致 。

6.腹部肿块便血伴腹部肿块者，应考虑肠道恶性淋巴瘤
、结肠癌、肠结核 、肠套叠及crohn病等
。

[问诊要点]

1.便血的病因和诱因是否有饮食不节
、进食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服药史或集体发病 。便血的颜色及其与大便的关系可以帮助推测出血的部位 、速度及可能的病因
。

2.便血量如同呕血量一样 ，可以作为估计失血量的参考。但是由于粪便量的影响，需结合患者全身表现才能大致估计失血量 。

3.患者一般情况如是否伴有头晕
、眼花、心慌 、出汗等
，可以帮助判断血容量丢失情况
。

4.过去有否腹泻
、腹痛、肠鸣 、痔
、肛裂病史，有否使用抗凝药物 ，有否胃肠手术史等。