医学#2015年考研究生西医综合#内分泌系统疾病剖析[3]

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时间：2016-11-0914:49:06

第三章糖尿病

[糖尿病分型]糖尿病分成四大类型，即l型糖尿病、2型糖尿病 、其他特殊类型和妊娠期糖尿病 。

一
、l型糖尿病(T1DM)

(一)免疫介导l型糖尿病特点：①HLA基因一DQA、DQB 、DR位点的某些等位基因频率增高或减少出现②体液中存在针对胰岛B细胞的抗体如谷氨酸脱羧酶自身抗体
、酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体、胰岛细胞自身抗体(ICAs)和胰岛素自身抗体(IAA)③青少年起病 ，有酮症酸中毒(DKA)倾向需终身用胰岛素治疗
。

(二)特发性1型糖尿病

二 、2型糖尿病(T2DM)此型可发生在任何年龄
，但多见于成人，尤其40岁以后起病 ，多数发病缓慢
，症状相对较轻，半数以上无任何症状 ，一些患者因慢性并发症
、伴发病或仅于健康检查时发现。很少自发性发生DKA
，但在应激情况下(如感染等诱因)也可发生DKA 。多数患者不需要依赖胰岛素治疗维持生命，但在疾病某些阶段 ，可能需用胰岛素控制代谢紊乱
。患者可伴全身肥胖和(或)体脂分布异常(腹型肥胖)。

[临床表现]糖尿病的各种临床表现可归纳为以下几方面 。

一、代谢紊乱症状群“三多一少 ”，即多尿 、多饮、多食和体重减轻
。TIDM患者大多起病较快
，病情较重，症状明显且严重。T2DM患者多数起病缓慢 ，病情相对较轻
，肥胖患者起病后也会体重减轻 。患者可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。高血糖可使眼房水
、晶体渗透压改变而引起屈光改变致视力模糊
。

二、并发症和(或)伴发病相当一部分患者并无明显“三多一少
”症状 ，仅因各种并发症或伴发病而就诊
，化验后发现高血糖。

三 、反应性低血糖

[并发症]

一
、急性并发症

1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷(简称高渗性昏迷)是糖尿病的急性并发症，一些患者可以此为首发表现 。

2.感染糖尿病患者常发生疖、痈等皮肤化脓性感染 ，可反复发生
，有时可引起败血症

或脓毒血症
。皮肤真菌感染如足癣 、体癣也常见。

二
、慢性并发症

(一)大血管病变动脉粥样硬化 。

(二)微血管病变微血管病变主要表现在视网膜、肾 、神经
、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要
。

1.糖尿病肾病毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一 ，常见于病史

超过l0年的患者
，是TIDM患者的主要死亡原因，在T2DM ，其严重性次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。糖尿病肾损害的发生发展可分五期 。①I期：为糖尿病初期，肾体积增大
，肾小球滤过率升高，肾小球入球小动脉扩张 ，肾小球内压增加②Il期：肾小球毛细血管基底膜增厚
，尿白蛋白排泄率(UAER)多数在正常范围，或呈间歇性增高(如运动后)③Ⅲ期：早期肾病 ，出现微量白蛋白尿④Ⅳ期：临床肾病
，尿蛋白逐渐增多，即尿白蛋白排出量大于300mg/24h ，相当于尿蛋白总量>0.5g/24h⑤V期：尿毒症
，多数
。

2.糖尿病性视网膜病变按眼底改变可分六期，分属两大类。I期：微血管瘤 ，出血Ⅱ期：微血管瘤
，出血并有硬性渗出Ill期：出现棉絮状软性渗出 。以上3期(1～III)为背景性视网膜病变
。Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血V期：机化物增生Ⅵ期：继发性视网膜脱离 ，失明。

(三)神经病变其病变部位以周围神经为常见，通常为对称性
，下肢较上肢严重，病情进展缓慢 。临床上先出现肢端感觉异常 ，分布如袜子或手套状
，伴麻木、针刺 、灼热或如踏棉垫感，有时伴痛觉过敏。单一外周神经损害不常发生 ，主要累及脑神经
，其中以动眼神经麻痹较常见，其次为外展神经麻痹 ，有自发缓解趋向
。

(四)糖尿病足。

[实验室检查]

一
、尿糖测定尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索
，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能 。

二、血葡萄糖(血糖)测定血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据
。主张用静脉血浆测定，正常范围为3.9～6.Ommol/L(70～108mg/dl)。血糖测定又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标 ，便携式血糖计采毛细血管全血测定 。

三 、葡萄糖耐量试验当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准者
，须进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)
。OGTT应在清晨进行，成人口服75g无水葡萄糖2小时后再测静脉血浆糖量。

四、糖化血红蛋白Al(GHbA1)和糖化血浆白蛋白测定糖化血红蛋白A1(GHbA1)的量与血糖浓度呈正相关 ，且为不可逆反应，GHbA1有a
、b、C三种
，以GHbA1C为主要 。病情控制不良者其GHbA1C较正常人高，GHbA1测定可反映取血前8～12周血糖的总水平
。人血浆蛋白(主要为白蛋白)也可与葡萄糖发生非酶催化的糖基化反应而形成果糖胺(FA) ，FA测定可反映糖尿病患者近2&mdash3周内血糖总的水平。

[诊断与鉴别诊断]

一 、诊断标准

[治疗]

一
、饮食治疗

二、体育锻炼

三 、口服药物治疗治疗糖尿病的口服药主要有4类 。

(一)促进胰岛素分泌剂

磺脲类其作用的主要靶部位是ATP敏感型钾通道(KATP)
。磺脲类的不良反应主要是低血糖。

(二)双胍类该类药主要作用机制包括提高外周组织(如肌肉
、脂肪)对葡萄糖的摄取和利用过抑制糖原异生和糖原分解
，降低过高的肝葡萄糖输出(HGO)降低脂肪酸氧化率提高葡萄糖的运转能力改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 。双胍类主要用于治疗T2DM ，尤其是肥胖者的第一线用药。

严重的不良反应是乳酸性酸中毒
，所以双胍类禁用于糖尿病并发酮症酸中毒
。

(三)&alpha葡萄糖苷酶抑制剂(AGI)AGl抑制这一类酶可延迟碳水化合物吸收，降低餐后的高血糖 ，可作为T2DM第一线药物
，尤其适用于空腹血糖正常(或不太高)而餐后血糖明显升高者。常见不良反应为胃肠反应，如腹胀、排气增多或腹泻 ，若发生低血糖
，应直接应用葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效 。AGI有两种制剂：①阿卡波糖②伏格列波糖
。

(四)胰岛素增敏剂本类药为噻唑烷二酮类 ，又称格列酮类。主要过结合和活化过氧化物酶体增殖物激活受体&gamma(PPAR&gamma)起作用 。现有两种制剂：①罗格列酮②吡格列酮
。

四 、胰岛素治疗

适应证主要有：①TlDM②糖尿病酮症酸中毒
、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时③合并重症感染、消耗性疾病 、视网膜病变
、肾病、神经病变 、急性心肌梗死、脑卒中④因存在伴发病需外科治疗的围手术期⑤妊娠和分娩⑥T2DM患者经饮食及口服降血糖药治疗未获得良好控制⑦全胰腺切除引起的继发性糖尿病。

采用强化胰岛素治疗方案后，有时早晨空腹血糖仍然较高,其可能的原因有：①夜间胰岛素作用不足

②“黎明现象”：即夜间血糖控制良好
，也无低血糖发生，仅于黎明一段短时间出现高血糖 ，其机制可能为皮质醇
、生长激素等胰岛素拮抗素激素分泌增多所致

③Somogyi效应：即在夜间曾有低血糖
，在睡眠中未被察觉，但导致体内升血糖的激素分泌增加 ，继而发生低血糖后的反跳性高血糖 。

夜间多次测定血糖
，有助于鉴别早晨高血糖的原因
。