医学#2015西综诊断学病症及问诊知识点#关节痛

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时间：2014-09-0914:05:37

[病因及发病机制]

引起关节疼痛的疾病种类繁多
，病因复杂。关节痛可以是单纯的关节病变，也可能是全身疾病的局部表现 。常见病因有如下几类
。

1.外伤

(1)急性损伤：因外力碰撞关节或使关节过度伸展扭曲 ，关节骨质、肌肉 、韧带等结构损伤
，造成关节脱位或骨折，血管破裂出血 ，组织液渗出
，关节肿胀疼痛。

(2)慢性损伤：持续的慢性机械损伤，或急性外伤后关节面破损留下粗糙瘢痕 ，使关节润滑作用消失
，长期摩擦关节面，产生慢性损伤 。关节长期负重 ，使关节软骨及关节面破坏
。关节活动过度
，可造成关节软骨的累积性损伤。关节扭伤处理不当或骨折愈合不良，畸形愈合所致负藿不平衡 ，造成关节慢性损伤 。

2.感染细菌直接侵入关节内如外伤后细菌侵入关节;败血症时细菌经血液到达关节内;关节邻近骨髓炎、软组织炎症
、脓肿蔓延至关节内;关节穿刺时消毒不严或将关节外细菌带入关节内
。常见的病原菌有葡萄球菌、肺炎链球菌 、脑膜炎球菌
、结核杆菌和梅毒螺旋体等。

3.变态反应和自身免疫因病原微生物及其产物、药物 、异种血清与血液中的抗体形成免疫复合物，流经关节沉积在关节腔引起组织损伤和关节病变 。如类风湿关节炎
，细菌性痢疾，过敏性紫癜和结核菌感染后反应性关节炎
。如外来抗原或理化因素使宿主组织成分改变 ，形成自身抗原刺激机体产生自身抗体
，引起器官和非器官特异性自身免疫病。关节病变是全身性损害之一，表现为滑膜充血水肿 ，软骨进行性破坏
，形成畸形如类风湿关节炎，系统性红斑狼疮引起的关节病变 。

4.退行性关节病又称增生性关节炎或肥大性关节炎。分原发和继发两种 ，原发性无明显局部病因
。多见于肥胖老人
，女性多见，有家族史 ，常有多关节受累。继发性骨关节病变多有创伤
，感染或先天性畸形等基础病变，并与吸烟
、肥胖和熏体力劳动有关 。病理变化为关节软骨退化变薄 ，软骨细胞萎缩，碎裂坏死
，软骨下组织硬化，骨小梁稀疏囊性变 ，骨关节边缘有骨赘形成
，滑膜充血水肿
。

5.代谢性骨病维生素D代谢障碍所致的骨质软化性骨关节病，如阳光照射不足、消化不良 、维生素D缺乏和磷摄入不足等。各种病因所致的骨质疏松性关节病 ，如老年性
、失用性骨质疏松;脂质代谢障碍所致的高脂血症性关节病
，骨膜和关节腔组织脂蛋白转运代谢障碍性关节炎;嘌呤代谢障碍所致的痛风;以及某些代谢内分泌疾病如糖尿病性骨病;皮质醇增多症性骨病;甲状腺或甲状旁腺疾病引起的骨关节病均可出现关节疼痛 。

6.骨关节肿瘤良性肿瘤如骨样骨瘤，骨软骨瘤 ，骨巨细胞瘤和骨纤维异常增殖症
。恶性骨肿瘤如骨肉瘤
，软骨肉瘤，骨纤维肉瘤 ，滑膜肉瘤和转移性骨肿瘤。

[临床表现]

1.外伤性关节痛急性外伤性关节痛常在外伤后即出现受损关节疼痛
，肿胀和功能障碍 。慢性外伤性关节炎有明确的外伤史，反复出现关节痛 ，常于过度活动和负重及气候寒冷等刺激时诱发，药物及物理治疗后缓解
。

2.化脓性关节炎起病急
，全身中毒症状明显，早期则有畏寒、寒战和高热 ，体温高达39℃以上。病变关节红肿热痛 。位置较深的肩关节和髋关节则红肿不明显
。患者常感病变关节持续疼痛
，功能严重障碍，各个方向的被动活动均引起剧烈疼痛 ，患者常不愿活动患肢。

3.结核性关节炎儿童和青壮年多见 。负重大活动多肌肉不发达的关节易于患结核。其中脊柱最常见
，其次为髋关节和膝关节
。早期症状和体征不明显。活动期常有疲劳低热，盗汗及食欲下降 。病变关节肿胀疼痛 ，但疼痛程度较化脓性关节炎轻
。活动后疼痛加重。晚期有关节畸形和功能障碍 。如关节旁有窦道形成
，常可见有干酪样物质流出
。

4.风湿性关节炎起病急剧。常为链球菌感染后出现，以膝 、踝
、肩和髋关节多见 。病变关节出现红肿热痛 ，呈游走性
，肿胀时间短消失快，常在1～6周内自然消肿 ，不留下关节僵直和畸形改变
。

5.类风湿关节炎多由一个关节起病，以手中指指间关节首发疼痛。继则出现其他指间关节和腕关节的肿胀疼痛 。也可累及踝、膝和髋关节
，常为对称性
。病变关节活动受到限制，有僵硬感 ，以早晨为重故称晨僵。可伴有全身发热 。晚期病变关节附近肌肉萎缩
，关节软骨增生而出现畸形。

6.退行性关节炎早期表现为步行 、久站和天气变化时病变关节疼痛，休息后缓解
。如受累关节为掌指及指间关节 ，除关节疼痛外
，患者常感觉手指僵硬肿胀，活动不便。如病变在膝关节则常伴有关节腔积液 ，皮温升高
，关节边缘有压痛 。晚期病变关节疼痛加重，持续并向他处放射 ，关节有摩擦感
，活动时有响声
。关节周围肌肉挛缩常呈屈曲畸形，患者常有跛行。’

7.痛风常在饮酒、劳累或高嘌呤饮食后急起关节剧痛 ，局部皮肤红肿灼热 。患者常于夜间痛醒
。以第1跖趾关节，足母趾关节多见。踝
、手、膝 、腕和肘关节也可受累 。病变呈自限性
，有时在1～2周内自行消退，但经常复发
。晚期可出现关节畸形 ，皮肤破溃
，经久不愈，常有白色乳酪状分泌物流出。

[伴随症状]

1.关节痛伴高热畏寒 ，局部红肿灼热见于化脓性关节炎 。

.2.关节痛伴低热
，乏力盗汗，消瘦
、纳差 ，见于结核性关节炎
。

3.全身小关节对称性疼痛
，伴有晨僵和关节畸形，见于类风湿性关节炎。

4.关节疼痛呈游走性 ，伴有心肌炎、舞蹈病见于风湿热 。

5.关节痛伴有血尿酸升高
，同时有局部红肿灼热见于痛风。

6.关节痛伴有皮肤红斑，光过敏 ，低热和多器官损害见于系统性红斑狼疮
。

7.关节痛伴有皮肤紫癜，腹痛腹泻见于关节受累型过敏性紫癜。

[问诊要点]

1.关节疼痛出现的时间反复发作的慢性关节疼痛
，疼痛不剧烈，而以其他器官受累症状为主 ，如系统性红斑狼疮
，代谢性骨病等常难以陈述确切的起病时间 。外伤性，化脓性关节炎常可问出起病的具体时间
。

2.关节疼痛的诱因风湿性关节炎常因气候变冷 ，潮湿而发病;痛风常在饮酒或高嘌呤饮食后诱发;增生性关节炎常在关节过度负重
，活动过多时诱发疼痛。

3.疼痛部位化脓性关节炎多为大关节和单关节发病;结核性关节炎多见于髋关节和脊椎;指趾关节痛多见于类风湿性关节炎;增生性关节炎常以膝关节多见;躅趾和第一跖趾关节红肿热痛多为痛风 。

4.疼痛出现的缓急程度及性质急性外伤，化脓性关节炎及痛风起病急剧 ，疼痛剧烈
，呈烧灼切割样疼痛或跳痛;骨折和韧带拉挫伤则呈锐痛;骨关节肿瘤呈钝痛;系统性红斑狼疮，类风湿关节炎 ，增生性骨关节病等起病缓慢
，疼痛程度较轻，呈酸痛胀痛
。

5.加重与缓解因素化脓性关节炎局部冷敷可缓解疼痛;痛风多因饮酒而加重 ，解热镇痛药效果不佳而秋水仙碱效果显著;关节肌肉劳损休息时疼痛减轻，活动则疼痛加重;增生性关节炎夜间卧床休息时
，静脉回流不畅骨内压力增高，疼痛加重 ，起床活动后静脉回流改善
，疼痛缓解，但活动过多疼痛又会加重。

6.伴随症状包括局部症状如红肿灼热 ，功能障碍和肌肉萎缩
，并询问有何全身症状，以便明确关节痛是否因全身疾病引起 。

7.职业及居住环境长期负重的职业易患关节病 ，如搬运工 、翻砂工
、体操、举重 、摔跤运动员等
。工作和居住在潮湿寒冷环境中的人员
，关节病的患病率明显升高。

8.慢性病史及用药史注意询问有无慢性病，特别是引起关节痛的疾病 ，并了解用药情况
，如是否长期服用镇痛药和糖皮质激素等 。