医学#2020考研究生西医#心脏瓣膜病[三]

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时间：2019-07-0418:17:31

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内科学基础知识:心脏瓣膜病

(三)主动脉瓣狭窄(aorticstenosis)

1.病因

(1)风心病，主瓣狭窄多伴关闭不全和二尖瓣损害
。

(2)先天性畸形

①先天性二叶瓣钙化性主动脉瓣狭窄

②先天性主动脉瓣狭窄

(3)退行性老年钙化性主动脉瓣的狭窄 ，常伴二尖瓣钙化。

(4)其他少见原因大的赘生物阻塞瓣口 。如真菌性感染性心内膜炎和系统性红斑狼疮类风湿关节炎伴瓣叶结节样增厚等。

2.病理生理瓣口成人主A瓣口&ge3.0cm2
，若&le1.0cm2时，左心室收缩压明显升高 ，跨瓣压差显著
，失代偿时，导致左心衰竭
。

3.临床表现

(1)症状：呼吸困难 、心绞痛和晕厥为典型主动脉狭窄常见的三联征 ，但出现较晚。

①呼吸困难劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发症状见于90%有症状患者
，进而可发生阵发性夜间呼吸困难
、端坐呼吸和急性肺水肿 。

②心绞痛常由运动诱发，休息后缓解
。部分患者伴冠心病。

③晕厥或接近晕厥多发生于直立、运动中或运动后即刻 ，少数在休息时发生
，由于脑缺血引起 。(原因有哪些?考生要理解)
。

(2)体征

①心音第一心音正常。由于左室射血时间延长第二心音常为单一性，严重狭窄者呈逆分裂 。肥厚的左心房强有力收缩产生明显的第四心音 ，并可能扪及
。

②收缩期喷射性杂音在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前
，为吹风样 、粗糙、递增一递减型，在胸骨右缘第2或左缘第3肋间最响 ，向颈动脉
、胸骨左下缘和心尖区传导
，常伴震颤。老年人钙化性主A瓣狭窄者、杂音心底粗糙，心尖区最响 。

③其他动脉脉搏上升缓慢 、细小而持续
。在晚期 ，收缩压和脉压均下降。

4.诊断有典型主动脉狭窄杂音时
，较易诊断 。确诊有赖超声心动图。

5.并发症

①心律失常10%的本病患者可发生心房颤动，致左心房压升高和心排血量明显减少 ，临床上迅速恶化
，可致严重低血压
、晕厥或肺水肿
。还可发生房室阻滞和室性心律失常，可引起晕厥和猝死。

②心脏性猝死 ，少见 。

③感染性心内膜炎
，少见，年轻人危险性比老年人大
。

④体循环栓塞 ，少见。

⑤心衰发生左心衰竭后，自然病程缩短
，终末期的右心衰少见 。

⑥胃肠道出血多见于老年患者，出血多为隐匿和慢性
。人工瓣膜置换术后出血停止。

6.治疗

(1)内科治疗治疗措施包括：①预防感染性心内膜炎②无症状的轻度狭窄患者每2年复查一次 ，应包括超声心动图定量测定 。中、重度狭窄的患者应避免剧烈体力活动
，每6～12个月复查一次
。③如有频发房性期前收缩，应予抗心律失常药物 ，预防心房颤动。一旦出现
，应及时转复为窦性心律 。④心绞痛可试用硝酸酯类药物
。⑤心力衰竭者应限制钠盐摄入，可用洋地黄类药物和小心应用利尿剂。⑥扩张小动脉血管扩张剂慎用 ，以防血压过低 。

(2)外科治疗人工瓣膜的置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄瓣口面积6.7kPa伴心绞痛 、晕厥或心力衰竭症状为手术的主要指征
。

(3)经皮球囊主动脉瓣成形术

适应证包括：①由于严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者②严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术治疗
，因有心力衰竭而具有极高手术危险者，作为以后人工瓣膜置换的过渡③严重主动脉狭窄的妊娠妇女④严重主动脉瓣狭窄 ，拒绝手术治疗的患者。