医学#2016考研究生西医综合#利尿药

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时间：2016-06-2616:28:20

　　利尿药(diuretics)，一类促进肾脏排尿功能从而增加尿量的药物
。利尿作用可通过影响肾小球的过滤
、肾小管的再吸收和分泌等功能而实现 ，主要是影响肾小管的再吸收。

生理学相关知识：

尿的生成过程包括肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收及分泌 。

肾小球滤过

血液流经肾小球
，除蛋白质和血细胞外，其他成分均可经肾小球滤过而形成原尿
。正常人每日生成的原尿可达180L左右 ，但绝大部分被重吸收。影响原尿量的主要因素是肾血流量和有效滤过压 。有些药物(如强心苷 、氨茶碱)能通过增加肾血流量和肾小球滤过率
，使原尿量增多，但由于存在球-管平衡的调节机制 ，终尿量增加并不多
，只能产生较弱的利尿作用
。

肾小管和集合管的重吸收和分泌

正常人每日排出终尿仅1～2L，约占原尿量的1% ，而99%的水
、钠被肾小管重吸收。如果药物能使肾小管重吸收减少1%
，则终尿量可增加1倍 。由此可见，肾小管是利尿药作用的重要部位
。利尿药的作用强度主要又以其对肾小管作用部位的不同而有所区别。根据各段肾小管对Na+、Cl-和水等重吸收的特点将肾小管分为以下不同部位(见图21-1)1.近曲小管原尿中85%的NaHCO3 、40%的NaCl
、葡萄糖、氨基酸在此段被重吸收 。该段Na+主要通过钠泵和H+-Na+交换的方式被重吸收
。近曲小管上皮细胞内的H+来自H2CO3 ，而H2CO3由碳酸酐酶催化CO2和H2O生成。低效利尿药乙酰唑胺可通过抑制碳酸酐酶，减少H+的生成
，抑制H+-Na+交换，促进Na+排出产生利尿作用 。但由于受近曲小管以下各段肾小管代偿性重吸收增加的影响 ，乙酰唑胺的利尿作用较弱
，而且易致代谢性酸中毒，现已少作利尿药使用。

髓袢升支粗段 ，此段重吸收原尿中30%～35%的Na+
，且不伴有水的重吸收
。在该段管腔膜上存在着Na+，K+-2Cl-共同转运载体(co-transporter) ，将Na+ 、K+
、Cl-重吸收进入细胞内。高效利尿药能选择性地阻断该转运体
，因而也称为髓袢利尿药(loopdiuretics) 。重吸收进入肾小管壁细胞内的Na+可通过基侧膜的Na+，K+-ATP酶主动转运至组织间液 ，细胞内的Cl-可通过基侧膜的氯通道进入组织间液
。细胞内的K+经管腔膜上的钾通道再循环返回管腔
，由于K+返流至管腔，造成管腔内正电位上升 ，进而驱动Mg2+和Ca2+的重吸收。因此，髓袢利尿药不仅增加NaCl的排出
，也增加Mg2+和Ca2+的排出(见图21-2)由于此段Na+重吸收的同时几乎不伴有水的重吸收，所以管腔内的原尿随着Na+、Cl-的重吸收而被逐渐稀释 ，这就是尿液的稀释过程 。同时
，被转运到髓质间液的Na+ 、Cl-与尿素一起，形成此段髓质间液的高渗
。当低渗尿流经处于髓质高渗区的集合管时 ，在抗利尿激素(antidiuretichormone
，ADH)的影响下，大量的水被重吸收 ，形成高渗尿
，这就是尿液的浓缩过程。髓袢类高效利尿药通过抑制Na+，K+-2Cl-共同转运载体 ，不但抑制了尿液的稀释过程
，并且由于抑制了Na+
、Cl-的重吸收，髓质的高渗无法维持 ，抑制了肾对尿液的浓缩过程，从而排出大量低渗尿
，故所以利尿作用强大(见图21-1)3.远曲小管和集合管这段重吸收原尿中约10%的Na+ 。(1)远曲小管近段对Na+重吸收的方式主要通过Na+-Cl-共同转运载体，但转运速率比髓袢升支粗段慢
。中效利尿药噻嗪类主要抑制远曲小管的Na+-Cl-共同转运载体 ，影响尿液的稀释过程
，产生中等强度的利尿作用。(2)远曲小管远端和集合管腔膜存在着钠和钾通道，管腔液中的Na+经钠通道进入细胞内 ，而细胞内的K+则经钾通道排入管腔液
，形成K+-Na+交换 。这一过程主要受醛固酮的调节，低效利尿药螺内酯通过拮抗醛固酮 ，间接抑制K+-Na+交换
，排Na+留K+而产生利尿作用
。低效利尿药氨苯蝶啶等则通过直接抑制位于该段的钠通道，减少Na+和水的重吸收而利尿。由于作用于该部位的药物均能排钠留钾而利尿 ，故又称为留钾利尿药 。(3)远曲小管和集合管还可分泌H+
，并进行H+-Na+交换，进入管腔中的H+可与肾小管上皮细胞产生的NH3结合 ，生成NH4+从尿中排出，阿米洛利可抑制该处H+-Na+交换。综上所述
，利尿药通过作用于肾小管的不同部位，影响尿生成的不同环节而产生强弱不等的利尿作用
。

尿药的临床应用

⑴消除水肿

心性水肿：对轻、中度心性水肿 ，常用氢氯噻嗪
，对严重心性水肿可采用高效利尿药。

肾性水肿：必要时用氢氯噻嗪 。

肝性水肿：一般宜先用留钾利尿药，或留钾利尿药加噻嗪类利尿药 ，如疗效不显著
，可合用留钾及高效利尿药
。

急性肺水肿及脑水肿：脑水肿的治疗首选甘露醇，依他尼酸可增强甘露醇的作用;急性肺水肿静脉注射呋噻米等高效利尿药。

⑵治疗非水肿性疾病

高血压：噻嗪类利尿药为一线抗高血压药 。

加速某些毒物的排泄：选用高效利尿药强迫利尿 ，同时配合输液
，可促进以原型随尿排出为主的毒物的排泄
。

尿崩症：噻嗪类利尿药用于肾性尿崩症或加压素治疗无效的中枢尿崩症。

特发性高尿钙症和钙结石：噻嗪类利尿药能增强远曲小管对Ca2+的重吸收和减少肠道吸收钙，用于防止钙结石的形成 。

高钙血症：高效利尿药抑制髓拌升支粗段对钙的重吸收 ，增加钙排出而降低血钙
。

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