医学#2015考研究生西综冲刺#呼吸系统疾病剖析15

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时间：2014-11-1115:14:35

胸膜疾病

第二节气胸

胸膜腔是不含气体的密闭的潜在腔隙。当气体进入胸膜腔造成积气状态时
，称为气胸
。气胸可分成自发性、外伤性和医源性三类。

[病因和发病机制]正常情况下胸膜腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：①肺泡与胸腔之间产生破口 ，气体将从肺泡进入胸腔直到压力差消失或破口闭合②胸壁创伤产生与胸腔的交通
，也出现同样的结果③胸腔内有产气的微生物 。临床上主要见于前两种情况
。

[临床类型]自发性气胸通常分为以下三种类型：

一 、闭合性(单纯性)气胸气体不进不出。

二、交通性(开放性)气胸气体有进有出 。

三
、张力性(高压性)气胸气体只进不出
。对机体呼吸循环功能的影响最大，必须紧急抢救处理。

[临床表现]

一、症状发病前部分患者可能有持重物 、屏气
、剧烈体力活动等诱因 ，但多数患者在正常活动或安静休息时发生
，偶有在睡眠中发病者 。大多数起病急骤，患者突感一侧胸痛 ，针刺样或刀割样
，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难 ，可伴有刺激性咳嗽，系气体刺激胸膜所致
。

二、体征听诊呼吸音减弱具有重要意义。大量气胸时
，气管向健侧移位，患侧胸部隆起 ，呼吸运动与触觉语颤减弱
，叩诊呈过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失 ，听诊呼吸音减弱或消失 。左侧少量气胸或纵隔气肿时
，有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音，称Hamman征
。

[影像学检查]X线胸片检查是诊断气胸的重要方法 ，气胸的典型X线表现为肺透亮度增高
，无肺纹理。

[治疗]部分轻症者可经保守治疗治愈，但多数需作胸腔减压以助患肺复张 ，少数患者(约10%～20%)需手术治疗 。

一 、保守治疗主要适用于稳定型小量气胸
，首次发生的症状较轻的闭合性气胸。应严格卧床休息，酌情给予镇静
、镇痛等药物
。

二、排气疗法

(一)胸腔穿刺抽气适用于小量气胸 、呼吸困难较轻
、心肺功能尚好的闭合性气胸患者。

通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点 ，局限性气胸则要选择相应的穿刺部位 。一次抽气量不宜超过1000ml，每日或隔日抽气l次
。

张力性气胸病情危急
，为了抢救患者生命，可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的。

(二)胸腔闭式引流插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4～5肋间 。

三、并发症及其处理

(一)脓气胸除积极使用抗生素外 ，应插管引流
，胸腔内生理盐水冲洗，必要时尚应根据具体情况考虑手术
。

(二)血气胸

(三)纵隔气肿与皮下气肿患者发绀 ，颈静脉怒张
，脉速，低血压 ，心浊音界缩小或消失
，心音遥远，心尖部可听到清晰的与心跳同步的“卡嗒 ”声(Hamman征)。皮下气肿及纵隔气肿随胸腔内气体排出减压而自行吸收 。

[诊断]

动脉血气分析呼吸衰竭的诊断标准是在海平面 、标准大气压
、静息状态、呼吸空气条件下 ，Pa0250mmHg
。单纯PaO250mmHg
，则为Ⅱ型呼吸衰竭。pH可反映机体的代偿状况，有助于对急性或慢性呼吸衰竭加以鉴别 。当PaC02升高 、pH正常时 ，称为代偿性呼吸性酸中毒若paCO2升高、pH35%)给氧可以迅速缓解低氧血症而不会引起C02潴留
。对于伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭，往往需要低浓度给氧(