医学#2015考研究生西综冲刺#呼吸系统疾病剖析13

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时间：2014-11-1018:26:32

胸膜疾病

第一节胸腔积液

[病因和发病机制]

一、胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心力衰竭 、缩窄性心包炎
、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻 ，产生胸腔漏出液。

二 、胸膜通透性增加如胸膜炎症(肺结核
、肺炎)、结缔组织病(系统性红斑狼疮 、类风湿关节炎)
、胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤) 、肺梗死,产生胸腔渗出液 。

三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症
、肝硬化、肾病综合征 、急性肾小球肾炎
、粘液性水肿等
，产生胸腔漏出液
。

[临床表现]

一、症状呼吸困难是最常见的症状，可伴有胸痛和咳嗽。

二 、体征与积液量有关 。少量积液时可无明显体征 ，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音
。中至大量积液时，患侧胸廓饱满
，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音 ，呼吸音减低或消失。可伴有气管
、纵隔向健侧移位 。

[实验室和特殊检查]

一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查对明确积液性质及病因诊断均至关重要。

(一)外观漏出液透明清亮
，静置不凝固，比重1.018
。血性胸水呈洗肉水样或静脉血样 ，多见于肿瘤 、结核和肺栓塞。乳状胸水多为乳糜胸 。巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能
。黑色胸水可能为曲霉感染。

(二)细胞渗出液的白细胞数常超过500×106/L脓胸时白细胞多达l0000×106/L以上 。中性粒细胞增多时提示为急性炎症;淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性;寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多
。胸水中红细胞超过5×109/L时可呈淡红色
，多由恶性肿瘤或结核所致。

恶性胸水中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率 。胸水中间皮细胞常有变形 ，易误认为肿瘤细胞
。

(三)蛋白质渗出液的蛋白含量较高(>30g/L)
，胸水/血清比值大于0.5。漏出液的蛋白含量较低(500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染 。

腺苷脱氨酶(ADA)在淋巴细胞内含量较高
。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激 ，T淋巴细胞活性增强
，故胸水中ADA多高于45U/L，其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。

二
、x线检查极小量的游离性胸腔积液 ，胸部X线仅见肋膈角变钝;积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影 。

三 、超声检查超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。

[治疗]

结核性胸膜炎

(一)抽液治疗由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高
，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔内积液
。大量胸水者每周抽液2～3次 ，直至胸水完全消失。首次抽液不要超过700ml
，以后每次抽液量不应超过l000ml，过快
、过多抽液可使胸腔压力骤降 ，发生复张后肺水肿或循环衰竭 。表现为剧咳、气促
，咳大量泡沫状痰，应立即吸氧 ，酌情应用糖皮质激素及利尿药
，控制液体入量，严密监测病情与酸碱平衡 ，有时需气管插管机械通气
。

若抽液时发生头晕 、冷汗,心悸、面色苍白
、脉细等表现应考虑“胸膜反应 ”
，应立即停止抽液，使患者平卧 ，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，密切观察病情
，注意血压变化，防止休克。一般情况下 ，抽胸水后没必要胸腔内注入抗结核药物
，但可注入链激酶等防止胸膜粘连 。

(二)抗结核治疗

(三)糖皮质激素有全身毒性症状严重、大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时 ，可加用泼尼松
。待体温正常 、全身毒性症状减轻
、胸水量明显减少时
，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象 ，一般疗程约4～6周 。