医学#2015考研究生西综冲刺#呼吸系统疾病剖析5

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时间：2014-11-1017:12:34

　　肺部感染性疾病

肺脓肿

[病因和发病机制]病原体常为上呼吸道 、口腔的定植菌
，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌
。90%的患者合并有厌氧菌感染，毒力较强的厌氧菌在部分患者可单独致病。常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌
、化脓性链球菌、肺炎克雷白杆菌和铜绿假单胞菌 。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎
。根据感染途径 ，肺脓肿可分为以下类型：

一 、吸入性肺脓肿当有意识障碍如在麻醉
、醉酒、药物过量 、脑血管意外时
，或由于受寒
、极度疲劳等诱因，全身免疫力与气道防御清除功能降低 ，吸入的病原菌可致病。由于右主支气管较陡直
，且管径较粗大，吸入物易进入右肺 。仰卧位时 ，好发于上叶后段或下叶背段;坐位时好发于下叶后基底段
。病原体多为厌氧菌。

二、继发性肺脓肿某些细菌性肺炎(金黄色葡萄球菌 、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等)
、支气管扩张、支气管囊肿 、支气管肺癌
、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿 。

三、血源性肺脓肿因皮肤外伤感染 、疖、痈等所致的感染中毒症
，菌栓经血行播散到

肺，引起小血管栓塞
、炎症和坏死而形成肺脓肿
。致病菌以金黄色葡萄球菌为常见。

[临床表现]

一、症状吸入性肺脓肿患者多有齿 、口
、咽喉的感染灶 ，或手术、醉酒 、劳累
、受凉和脑血管病等病史 。急性起病，畏寒、高热
，体温达39～40℃，伴有咳嗽 、咳粘液痰或粘液脓性痰
。可于发病后l0～14天 ，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织
，每日可达300---500mL，静置后可分成3层。

二
、体征肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关 。病变继续发展 ，出现肺实变体征
，可闻及支气管呼吸音;肺脓腔增大时，可出现空瓮音。慢性肺脓肿常有杵状指(趾)
。

[实验室和其他检查]

x线检查在肺组织坏死、肺脓肿形成后 ，脓液经支气管排出
，脓腔出现圈形透亮区及气液平面。其四周为浓密炎症浸润所环绕 。脓腔内壁光整或略有不规则
。经脓液引流和抗生素治疗后，肺脓肿周围炎症先吸收。逐渐缩小至脓臆消失 ，最后仅残留纤维条索阴影 。慢性肺脓肿脓腔壁增厚
，内壁不规则，有时呈多房性 ，周围有纤维组织增生及邻近胸膜增厚，肺叶收缩
，纵隔可向患侧移位
。

[治疗]治疗原则是抗生素治疗和脓液引流。

一 、抗生素治疗吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感 ，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感
，但对林可霉素
、克林霉素和甲硝唑敏感 。

血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，如为耐甲氧西林的葡萄球菌 ，应选用万古霉素0.5g静脉滴注
，每日3～4次
。

抗生素疗程为8～12周，直至X线胸片空洞和炎症消失 ，或仅有少量的残留纤维化。

二、脓液引流是提高疗效的有效措施 。痰粘稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸人生理盐水 、支气管舒张药以利脓液引流
。身体状况较好者可采取体位引流排脓
，引流的体位应使脓肿处于最高位，每日2～3次 ，每次l0～15分钟。

三、手术治疗适应证为：①肺脓肿病程超过3个月
，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大(5cm以上)估计不易闭合者;②大咯血经内科治疗无效或危及生命;③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者;④支气管阻塞限制了气道引流 ，如肺癌 。对病情重不能耐受手术者，可经胸壁插入导管到脓腔进行引流。术前应评价患者一般情况和肺功能
。