医学#2015年西综考研究生#消化系统疾病剖析[9]

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时间：2016-06-2611:01:14

2015年西综考研：消化系统疾病剖析(9)

肝硬化

[病因]引起肝硬化的病因很多，在我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主 ，国外以酒精中毒多见。①病毒性肝炎;②酒精中毒;③胆汁淤积;④循环障碍;⑤工业毒物或药物等 。

[发病机制]

①广泛肝细胞变性坏死
、肝小叶纤维支架塌陷;②残存肝细胞不沿原支架排列再生
，形成不规则结节状肝细胞团(再生结节);③自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割 ，改建成为假小叶
，这就是肝硬化已经形成的典型形态改变
。

[临床表现]

失代偿期症状显著，主要为肝功能减退和门静脉高压症两大类临床表现 ，同时可有全身多系统症状。

(一)肝功能减退的临床表现

1.全身症状面色黝暗无光泽(肝病面容)
，可有不规则低热，夜盲及浮肿等 。

2.消化道症状黄疸
。

3.出血倾向和贫血与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。

4.内分泌紊乱主要有雌激素增多 ，雄激素减少
，由于雄 、雌激素平衡失调，在男性患者常有性欲减退
、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等;女性有月经失调 、闭经
、不孕等 。患者面部、颈 、上胸
、肩背和上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和(或)毛细血管扩张;在手掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位有红斑 ，称为肝掌
。这些均被认为与雌激素增多有关。在肝功能减退时，肝对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱
，导致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多 。

(二)门静脉高压症脾大 、侧支循环的建立和开放
、腹水是门静脉高压症的三大临床表现
。尤其侧支循环开放，对门静脉高压症的诊断有特征性意义。

1.脾大晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少 ，称为脾功能亢进 。

2.侧支循环的建立和开放临床上有三支重要的侧支开放：①食管和胃底静脉曲张;②腹壁静脉曲张
，在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，以脐为中心向上及下腹延伸 ，脐周静脉出现异常明显曲张者
，外观呈水母头状;③痔静脉扩张。

3.腹水是肝硬化最突出的临床表现;失代偿期患者75%以上有腹水
。腹水形成的机制为钠 、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：①门静脉压力增高;②低白蛋白血症;③淋巴液生成过多;④继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加;⑤抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加;⑥有效循环血容量不足。

[并发症]

一、上消化道出血为最常见的并发症 。

二
、肝性脑病是本病最严重的并发症 ，亦是最常见的死亡原因
。

三、感染自发性腹膜炎的致病菌多为革兰阴性杆菌
，一般起病较急，表现为腹痛 、腹水迅速增长;体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征;

四
、肝肾综合征其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症 、稀释性低钠血症和低尿钠 ，但肾却无重要病理改变。

五
、肝肺综合征肝硬化肺内毛细血管扩张
，肺动静脉分流，造成通气/血流比例失调 。临床上表现为呼吸困难及低氧血症
。

六、原发性肝癌。

七 、电解质和酸碱平衡紊乱①低钠血症②低钾低氯血症与代谢性碱中毒 。

[实验室和其他检查]

一
、腹水检查一般为漏出液 ，如并发自发性腹膜炎，则腹水透明度降低
，比重介予漏出液和渗出液之间，白细胞数增多 ，常在500×106/L以上
。

二、肝穿刺活组织检查若见有假小叶形成
，可确诊为肝硬化。

[治疗]

一 、饮食以高热量
、高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物为宜 。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质
。

二、腹水的治疗

(一)限制钠 、水的摄入。

(二)利尿药主要使用螺内酯 ，利尿治疗以每一天体重减轻不超过0.5kg为宜
，剂量不宜过大 。

医学重在临床实践，希望每一位考生都能够先把理论知识学扎实 ，对自己也对病人负责
，最后预祝大家2015年考研胜利!